Fibrillation auriculaire (A-fib) : la chirurgie d'ablation peut être plus efficace que les médicaments

La fibrillation auriculaire (A-fib) est une maladie cardiovasculaire qui provoque un rythme cardiaque irrégulier et souvent rapide.
Les épisodes de fibrillation auriculaire ont tendance à augmenter en durée et en fréquence avec le temps, et la progression de la maladie est associée à un risque accru d’événements cardiovasculaires indésirables.
Les traitements de la fibrillation auriculaire comprennent les médicaments antiarythmiques et l’ablation par cathéter, une procédure visant à détruire les tissus dysfonctionnels afin de rétablir un rythme cardiaque normal.
Un essai clinique randomisé récent a montré que l’utilisation de l’ablation par cryoballon, un type d’ablation par cathéter, comme traitement initial était associée à des taux de progression de la fibrillation auriculaire plus faibles que les médicaments antiarythmiques.

Des études suggèrent qu’environ 1 à 2% des individus aux États-Unis souffrent de fibrillation auriculaire (A-fib). La fib A peut s’aggraver avec le temps, passant d’épisodes courts à des formes plus persistantes caractérisées par des épisodes plus longs et plus fréquents. Des études suggèrent que la fibrose A persistante est associée à un risque accru d’accident vasculaire cérébral, d’insuffisance cardiaque et de mortalité.

Une étude récente publiée dans Le New England Journal of Medicinemontre que l’ablation par cryoballon était associée à un taux de progression plus faible d’épisodes courts à A-fib persistant.

Dans une interview avec Nouvelles médicales aujourd’huil’auteur de l’étude, le Dr Jason Andrade, électrophysiologiste cardiaque au Vancouver General Hospital, a déclaré :

« Jusqu’à présent, nous n’avions aucune intervention prouvée pour modifier la progression de la maladie. Contrairement aux médicaments, on voit que l’ablation est capable de modifier la physiopathologie de la maladie. Ce résultat a été observé malgré la sélection d’une population à faible risque objectif de progression.

« Cette découverte s’appuie sur nos travaux précédents, qui ont démontré que l’ablation de première intention entraînait moins de récidives à court terme, un moindre fardeau de la FA [A-fib]une plus grande probabilité de résolution des symptômes, une plus grande amélioration de la qualité de vie et une moindre utilisation ultérieure des soins de santé.

Sommaire

Fibrillation auriculaire (A-fib) : ce qu’il faut savoir

Le cœur a quatre cavités : deux cavités supérieures appelées oreillettes et deux cavités inférieures appelées ventricules. Les oreillettes et les ventricules se contractent alternativement pour pomper le sang vers le corps au cours de chaque cycle cardiaque.

Le nœud sino-auriculaire ou nœud sinusal, un groupe de cellules musculaires situé dans l’oreillette droite, aide à maintenir un rythme cardiaque normal et agit comme un stimulateur cardiaque naturel. Le nœud sinusal génère des impulsions électriques qui traversent une voie de cellules musculaires spécialisées dans les oreillettes et les ventricules.

Au fur et à mesure que les impulsions électriques traversent les oreillettes et descendent vers les ventricules, ces impulsions provoquent la contraction séquentielle de ces chambres. Cela se traduit par le pompage du sang des oreillettes vers les ventricules, puis des ventricules vers le corps. Le déclenchement rythmique des cellules du nœud sinusal aide à maintenir une fréquence cardiaque normale au repos de 60 à 100 battements par minute chez les individus en bonne santé.

La perturbation de ces impulsions électriques entraîne une fréquence ou un rythme anormal du rythme cardiaque d’une personne, connu sous le nom de arythmie. A-fib, l’une des formes les plus courantes d’arythmie, se caractérise par la contraction des oreillettes de manière désorganisée.

Dans A-fib, le cœur reçoit des impulsions électriques provenant de sources autres que le nœud sino-auriculaire. Les impulsions électriques désordonnées qui en résultent conduisent à la contraction ou au tremblement (fibrillation) rapide et chaotique des oreillettes.

Les rythmes cardiaques irréguliers dans A-fib peuvent entraîner la formation de caillots sanguins dans les oreillettes, qui peuvent se déplacer et obstruer les vaisseaux sanguins, provoquant un accident vasculaire cérébral ou une embolie. De plus, les patients atteints de fib A présentent un risque accru d’insuffisance cardiaque et de mortalité cardiovasculaire.

A-fib est une maladie progressive, avec des épisodes devenant plus fréquents et plus longs avec le temps. L’état peut être classifié selon la durée d’un épisode.

La fib A paroxystique fait référence à des épisodes qui s’arrêtent spontanément dans les sept jours. D’autre part, les épisodes qui durent plus de sept jours sont appelés fibrillation auriculaire persistante. Dans la fib A persistante de longue date, les épisodes se produisent sans interruption pendant plus de 12 mois.

Les auteurs de la présente étude notent qu’environ 8 à 15 % des personnes atteintes de cas de fib A paroxystique ont tendance à développer une fib A persistante au cours des 12 premiers mois. De plus, les personnes atteintes de fib A persistant courent un plus grand risque d’insuffisance cardiaque et de thromboembolie, l’obstruction des vaisseaux sanguins due à un caillot sanguin.

Traitement de la fibrillation auriculaire (A-fib)

Des études suggèrent que les traitements qui peuvent aider à contrôler le rythme cardiaque chez les patients atteints de fib A dans les premiers stades après le diagnostic peuvent réduire le risque de résultats cardiovasculaires indésirables.

Médicaments A-fib

Les médicaments anti-arythmiques qui normalisent le rythme cardiaque sont la première ligne de traitement pour les patients atteints de A-fib symptomatique. Cependant, ces médicaments peuvent avoir des effets secondaires importants et sont associés à la récurrence de la maladie.

On considère que les modifications de la structure et des propriétés électriques des muscles cardiaques lors de l’initiation de l’A-fib conduisent au développement d’une A-fib persistante. Cependant, les médicaments antiarythmiques ne sont pas capables d’inverser les changements dans la structure du muscle cardiaque qui conduisent à la progression de la maladie vers des formes soutenues.

Ablation par cathéter pour A-fib

Ablation par cathéter a été traditionnellement utilisé comme deuxième ligne de traitement chez les patients qui présentent des effets secondaires ou ne répondent pas aux médicaments anti-arythmiques. Cependant, l’ablation par cathéter est maintenant considérée comme un alternative traitement de première intention de la fib A.

L’ablation par cathéter implique l’utilisation de températures froides ou élevées pour détruire une petite partie du tissu cardiaque responsable des rythmes irréguliers. En détruisant la région défectueuse, l’ablation par cathéter, contrairement aux médicaments antiarythmiques, s’attaque à la cause sous-jacente de l’A-fib.

Au cours de cette procédure, un tube mince et flexible, c’est-à-dire un cathéter, est inséré dans les vaisseaux sanguins et guidé vers le cœur. Des électrodes à l’extrémité des cathéters sont ensuite utilisées pour identifier la région responsable du rythme cardiaque désorganisé. Pendant l’ablation par radiofréquence, des ondes de radiofréquence sont délivrées par l’extrémité du cathéter pour générer de la chaleur et détruire le tissu défectueux.

Ablation par cryoballon

L’ablation par cryoballon, en revanche, utilise des températures froides pour geler les tissus et détruire la région ciblée. Une fois que le cathéter atteint le cœur, un petit ballon à l’extrémité du cathéter est gonflé à l’aide d’un réfrigérant. Ce ballon peut ensuite être utilisé pour congeler et détruire le tissu cible.

L’ablation par cryoballon est une méthode plus récente d’ablation par cathéter et est associée à un risque de complications moindre que l’ablation par radiofréquence. L’ablation par cryoballon dépend également moins des compétences de l’opérateur que l’ablation par radiofréquence.

Des études antérieures ont montré que ablation par cathéter peut conduire à une plus grande réduction de la récurrence des épisodes d’arythmie et d’hospitalisation chez les patients atteints de A-fib. De plus, dans un précédent essai clinique randomisé, les auteurs de l’étude avaient montré que l’ablation par cryoballon entraînait une réduction significative de la récurrence des épisodes de fib A par rapport aux médicaments antiarythmiques.

Dans le présent essai clinique randomisé, les chercheurs ont comparé la capacité de l’ablation par cryoballon et des médicaments antiarythmiques à réduire le risque de progression de la FA paroxystique à la FA persistante sur une période de suivi de 3 ans.

Impact de l’ablation par cryoballon

La présente étude a porté sur 303 adultes atteints de fib A paroxystique qui ont été répartis au hasard pour recevoir soit une ablation par cryoballon, soit un traitement médicamenteux antiarythmique. Parmi les 303 patients, 154 participants ont reçu une ablation par cryoballon, tandis que les 149 autres ont reçu un traitement médicamenteux antiarythmique. Les chercheurs ont implanté un moniteur cardiaque après le début du traitement pour suivre en continu les changements du rythme cardiaque au cours de la période de suivi de 36 mois.

Au cours de la période de suivi de trois ans, une plus petite fraction de patients du groupe d’ablation par cryoballon a connu un épisode de fib A persistant que le groupe de traitement par médicaments antiarythmiques. Plus précisément, 3 patients sur 154 (1,9 %) dans le groupe d’ablation par cryoballon et 11 patients sur 149 (7,4 %) dans le groupe de traitement médicamenteux antiarythmique ont eu un épisode de fibrillation auriculaire persistante.

Les chercheurs ont également évalué le nombre de patients qui ont subi une tachyarythmie auriculaire événement entre 90 jours après le début du traitement et la fin de la période de suivi. La tachyarythmie auriculaire décrit des fréquences cardiaques supérieures à 100 battements par minute causées par des impulsions électriques irrégulières provenant des oreillettes. De tels événements peuvent se produire en raison de l’A-fib ainsi que d’autres conditions.

Dans la présente étude, un pourcentage plus faible de patients ayant subi une chirurgie d’ablation par cryoballon (56,5 %) a eu un événement de tachyarythmie auriculaire au cours de la période de suivi que ceux utilisant des médicaments antiarythmiques (77,2 %). L’ablation par cryoballon par cathéter était également associée à une durée moyenne inférieure de la fib A et à une meilleure qualité de vie pendant la période de suivi.

De plus, un pourcentage plus faible de patients du groupe d’ablation par cryoballon ont été hospitalisés que ceux du groupe de traitement antiarythmique. Notamment, il n’y avait pas de différence dans le risque d’effets indésirables graves dans les groupes d’ablation par cryoballon et de traitement médicamenteux antiarythmique.

Empêcher la progression de la fibre A

En somme, ces résultats suggèrent que l’ablation par cryoballon pourrait être plus efficace pour prévenir la progression du A-fib et réduire le risque d’hospitalisation. Ces résultats sont cohérents avec d’autres études menées sur des patients présentant un risque plus élevé de progression de la maladie.

La présente étude a utilisé une population plus jeune et a eu l’avantage d’un suivi continu. Le Dr Shephal Doshi, électrophysiologiste cardiaque et directeur de l’électrophysiologie cardiaque et de la stimulation cardiaque au Providence Saint John’s Health Center à Santa Monica, en Californie, a déclaré :

« Cette étude est extrêmement importante et il y avait des données de haute qualité en termes de suivi car tous les patients avaient un enregistreur de boucle implantable qui a vraiment identifié le fardeau de l’arythmie et l’incidence de l’arythmie. Cela a permis un excellent suivi et a montré que l’ablation par cathéter dans ce groupe de patients était nettement supérieure à la pharmacothérapie, même avec un suivi à plus long terme de 3 ans.

« Il y a eu d’autres études récentes qui ont utilisé un suivi d’un an, mais cette étude se démarque, avec un suivi de plus longue durée où tous les patients ont un moniteur de boucle implantable qui enregistre le rythme et le taux de toute anomalie 24 heures sur 24. sept jours sur sept », a expliqué le Dr Doshi.

« Cette étude était spécifique à la cryoablation, mais beaucoup s’attendent à ce que l’ablation, en général, soit supérieure aux médicaments antiarythmiques, d’autres formes d’ablation telles que la radiofréquence et probablement l’ablation par champ pulsé se sont révélées sûres et efficaces dans les essais cliniques », a-t-il ajouté.