Des médecins de Seattle signalent un cas historique dans lequel une patiente a reçu deux organes de donneur, un foie et un cœur, pour éviter l’extrême probabilité que son corps rejette un cœur de donneur transplanté seul. Dans ce cas novateur, le propre foie sain du receveur d’organe a été transplanté, comme un domino, chez un deuxième patient atteint d’une maladie hépatique avancée.
La receveuse à double organe, Adriana Rodriguez, 31 ans, de Bellingham, Washington, s’est bien rétablie depuis les procédures du 14 janvier 2023, a déclaré le Dr Shin Lin, cardiologue à l’UW Medicine Heart Institute. Il est l’auteur principal de l’article décrivant la nouvelle approche, qui vient d’être publié dans le Journal de la transplantation cardiaque et pulmonaire.
Les greffes cœur-foie à un receveur sont rarement effectuées, a déclaré Lin. En fait, c’était le premier cas de ce genre pour les chirurgiens de l’UW Medicine. Dans les cas précédemment rapportés dans la littérature, les patients ont eu besoin des deux greffes pour remplacer les deux organes défaillants.
Le cas de Rodriguez était sans précédent à deux égards : son propre foie était en bonne santé et elle n’a reçu un foie de donneur que pour atténuer la quasi-certitude, de l’avis de son équipe médicale, que son corps rejetterait immédiatement le cœur du donneur dont elle avait désespérément besoin.
Elle répondait à tous les critères de greffe, mais ses anticorps (contre les antigènes des donneurs d’organes) étaient les plus élevés que nous ayons jamais vus. Trouver une correspondance immunologique rien que pour son cœur reviendrait à essayer de gagner à la loterie. Essentiellement, elle aurait eu besoin que le donneur soit son jumeau immunologique. »
Dr Shin Lin, cardiologue à l’UW Medicine Heart Institute
Le besoin de Rodriguez d’une greffe cardiaque découlait d’une déchirure spontanée dans son artère coronaire survenue le 8 décembre 2022. De telles «dissections», dans le langage médical, sont rares mais pas inconnues chez les femmes au moment de la grossesse.
Deux semaines plus tôt, Rodriguez avait donné naissance à son troisième enfant au PeaceHealth St. Joseph Medical Center de Bellingham.
« On pense qu’il y a des changements hormonaux et du stress pendant la grossesse qui peuvent rendre les artères coronaires vulnérables à ces déchirures », a déclaré le Dr Daniel Fishbein, spécialiste de l’insuffisance cardiaque dans l’équipe de Rodriguez. « Dans le meilleur des cas, une dissection guérit sans trop de dommages cardiaques et le patient rentre chez lui avec des médicaments et va mieux. Mais ce patient avait une terrible insuffisance cardiaque. »
Les médecins de Rodriguez à PeaceHealth ont d’abord traité la dissection de l’artère coronaire avec une pompe à ballonnet aortique pour aider son cœur à faire circuler le sang. Ensuite, ils l’ont transférée à l’UW Medicine, où les médecins ont découvert que sa dissection avait causé des dommages étendus et permanents à son cœur.
Dans le mois qui a suivi, l’équipe de Rodriguez a retiré la pompe à ballon et a utilisé d’autres appareils pour tenter de supplanter la fonction de pompage de son cœur.
« La dissection a beaucoup blessé son cœur. Nous avons essayé de la retirer du support au fil du temps pour voir si son cœur se rétablissait, et elle a continué d’échouer », a déclaré le Dr Jay Pal, un chirurgien cardiothoracique. « Nous avons suivi diverses stratégies de soutien pour essayer de l’aider à guérir sans ECMO et sans greffe, mais finalement, il n’y avait pas d’autre choix. »
Le 14 décembre, les médecins ont connecté Rodriguez à un système d’oxygénation à membrane extracorporelle (ECMO). Cette machine pompe et oxygène le sang, soulageant temporairement le cœur et les poumons du patient. L’ECMO permet à certains patients de récupérer des forces et de renoncer à des procédures supplémentaires, mais dans ce cas, a déclaré Pal, « suivre l’ECMO signifiait qu’elle allait probablement avoir besoin d’une greffe pour quitter l’ECMO ».
Rodriguez a été officiellement inscrit pour une transplantation cardiaque le 5 janvier.
À chaque greffe, les médecins mesurent les anticorps du receveur potentiel pour évaluer la probabilité de rejet de l’organe du donneur. Quelqu’un dont les niveaux sont élevés est décrit comme étant « très sensibilisé ».
« Les femmes enceintes sont plus susceptibles d’avoir une sensibilisation élevée car lorsqu’elles portent un enfant, leur corps développe des anticorps contre les antigènes qui proviennent du père », a déclaré Lin. « Ces anticorps n’attaquent pas le fœtus, mais si vous transplantez cette personne, ces anticorps attaqueront l’organe transplanté – parfois en quelques minutes. »
Le bilan de Rodriguez a suggéré qu’elle avait une forte probabilité de rejeter un organe de 99% des donneurs potentiels. En parcourant la littérature médicale pour d’autres idées, Lin a trouvé une étude observationnelle de 2021 qui a noté une « protection immunologique profonde » observée avec un protocole de transplantation cardiaque après foie (HALT) chez sept patients hautement sensibilisés qui avaient besoin des deux organes.
Bien que le pool de données soit trop petit pour inspirer une confiance totale, et même si Rodriguez n’avait pas besoin de foie, Lin pensait que le protocole HALT était sa meilleure chance de survivre. Il a proposé l’idée à l’équipe, avec un amendement : le foie sain de Rodriguez serait transplanté en parallèle à un autre patient qui avait besoin de cet organe. HALT pourrait devenir HALT-D, pour domino.
Plusieurs des collègues de Lin étaient initialement résistants.
« On craignait qu’il s’agisse d’un traitement non prouvé chez un patient complexe. Mais il n’y avait pas d’autres idées ou techniques qui permettraient à cette jeune mère de se libérer de l’ECMO et de quitter l’hôpital », a déclaré Pal. « La conviction inébranlable du Dr Lin que HALT-D serait un succès nous a convaincus. En fin de compte, Adriana est vivante et se porte bien grâce à sa conviction. »
Le 14 janvier, l’agence d’approvisionnement en organes LifeCenter Northwest a informé UW Medicine que deux organes étaient devenus disponibles d’un donneur décédé. Cela a déclenché une séquence soigneusement orchestrée de 17 heures au UW Medical Center-Montlake :
Tout d’abord, les Drs. Mark Sturdevant et Ramasamy Bakthavatsalam ont retiré le foie de Rodriguez et l’ont placé sur de la glace, puis l’ont transplantée avec le foie du donneur. Drs. Pal et Ionnis Dimarakis ont ensuite transplanté le cœur du donneur tandis que Sturdevant et Bakthavatsalam ont transplanté le foie de Rodriguez chez un patient dans une salle d’opération adjacente.
« Nous avons examiné les anticorps (de Rodriguez) presque tous les jours », se souvient Lin. « Ce n’est que 65 jours après la greffe que ses anticorps contre ces organes du donneur ont complètement disparu. C’est à ce moment-là que j’ai senti que je pouvais enfin respirer plus facilement. Cela signifiait que c’était un succès sans réserve. »
La raison exacte pour laquelle un foie de donneur conférerait une immunoprotection à un cœur de donneur reste un mystère médical, a suggéré Fishbein.
« Je pense que nous ne comprenons pas entièrement la science de l’immunologie des greffes. Nous pouvons apprendre beaucoup de patients comme celui-ci. Nous devons comprendre la magie pour pouvoir, espérons-le, un jour, la répéter avec des médicaments au lieu d’un organe. »
À six mois de ses procédures, Adriana Rodriguez l’a remerciée :
« Il n’y a pas de mots pour exprimer ma gratitude pour mes soins exceptionnels ; aux médecins et aux chirurgiens qui ont réfléchi à la façon de me sauver la vie, à mes infirmières pour avoir fait un effort supplémentaire pour me mettre à l’aise, et à tous ceux qui travaillent sur mon cas qui Je n’ai pas pu rencontrer.
« Je prie pour qu’aucune autre femme ne traverse cela, mais j’espère que ma situation leur sera bénéfique et leur apportera de l’espoir », a-t-elle déclaré.
