La tuberculose reste une maladie rare aux États-Unis, mais lorsqu’elle survient, les retards dans son diagnostic dépassent souvent les recommandations de l’Organisation mondiale de la santé, selon un nouveau rapport des chercheurs de la Harvard Medical School publié le 22 mars dans Le Maladies infectieuses de Lancet.
Le délai typique, ou médian, dans le diagnostic d’un cas actif de tuberculose était de 24 jours, selon l’étude, la majorité des retards variant entre 10 et 45 jours. Cependant, certains retards étaient beaucoup plus longs – jusqu’à 250 jours dans certains cas.
Contrairement à la tuberculose latente, dans laquelle la personne porteuse de la bactérie tuberculeuse ne présente aucun symptôme et ne peut pas infecter autrui, les personnes atteintes de tuberculose active présentent des symptômes et peuvent transmettre l’infection à d’autres.
La nouvelle analyse a révélé que les diagnostics tardifs étaient liés à une probabilité plus élevée de transmission de l’infection aux membres du ménage. Il a également trouvé un lien inquiétant entre les retards de diagnostic et le risque de progression de la maladie.
Pour minimiser les complications de la tuberculose et prévenir la transmission de l’infection, l’OMS appelle à lancer un bilan diagnostique et un traitement rapide pour tous les patients qui présentent des symptômes évocateurs d’une infection tuberculeuse active pendant deux semaines ou plus.
Les retards que nous avons constatés seraient préoccupants en toutes circonstances, mais ils sont inacceptables dans un système de santé doté de ressources suffisantes comme les États-Unis.. «
Maha Farhat, chercheuse principale de l’étude et professeure adjointe d’informatique biomédicale à l’Institut Blavatnik de la Harvard Medical School
Farhat est médecin pulmonaire au Massachusetts General Hospital.
Bien que la nouvelle étude n’ait pas été conçue pour expliquer les raisons des retards de diagnostic, les chercheurs affirment que l’un des facteurs les plus probables est le manque de sensibilisation des cliniciens, peut-être en raison de la rareté de la tuberculose aux États-Unis. La présentation classique de la tuberculose comprend des crachats de sang, de la fièvre et des sueurs nocturnes, mais la tuberculose peut également se présenter avec une gamme de symptômes qui ne correspondent pas à cette triade classique et peuvent détourner les médecins de l’odeur, ce qui rend le diagnostic rapide difficile.
En effet, l’analyse suggère que certains des retards pourraient être évités, ou du moins minimisés, ce qui souligne l’importance d’accroître la sensibilisation des cliniciens. Par exemple, l’utilisation de l’imagerie thoracique et des tests de diagnostic moléculaire laissait présager un délai plus court pour le diagnostic et le traitement, tout comme le fait de recevoir des soins d’un spécialiste des maladies infectieuses ou de la médecine pulmonaire.
« Nos résultats soulignent l’importance clé de la formation continue des prestataires. Nous avons trouvé plusieurs facteurs associés à des retards et un diagnostic plus rapide », a déclaré Farhat. « Cela nous indique que les retards sont modifiables et évitables. »
Les chercheurs soulignent que si la tuberculose reste rare aux États-Unis, elle est l’une des 10 principales causes de décès dans le monde. Fait inquiétant, ils notent que les tendances récentes montrent que si le nombre d’infections tuberculeuses actives aux États-Unis a diminué, le rythme de la baisse ralentit et que les taux de mortalité par tuberculose dans ce pays n’ont pas systématiquement suivi une baisse similaire. Cette observation laisse entendre que les lacunes dans la capacité à diagnostiquer la maladie tôt et à la traiter rapidement peuvent être des contributeurs importants, a déclaré Farhat.
Pour leur analyse, Farhat et ses collègues ont utilisé des données dérivées des réclamations d’assurance médicale de près de 19 millions de personnes assurées privées, capturant les visites chez le médecin sur une période de neuf ans, de 2008 à 2016, avec un suivi typique des cas de sept ans.
Sur les 18,9 millions d’enregistrements de la base de données, les chercheurs ont identifié 3 389 personnes dont les enregistrements comportaient des codes de diagnostic évocateurs de la tuberculose. Parmi ceux-ci, 738 personnes ont finalement reçu un diagnostic de TB active.
Pour évaluer les retards, les chercheurs ont mesuré le temps écoulé entre la première visite documentée pour les symptômes liés à la tuberculose et le début du traitement contre la tuberculose. Le délai médian – ou le plus typique – du diagnostic de la tuberculose était de 24 jours, allant de 10 à 45 jours après la première visite pour des symptômes évocateurs de la maladie. Certains cas, cependant, ont pris beaucoup plus de temps à diagnostiquer – plus de 240 jours dans certains cas.
Sur les 738 patients atteints de tuberculose active, 65 (près de 9 pour cent) ont développé des complications respiratoires, et ceux dont le diagnostic était retardé étaient plus susceptibles de souffrir de complications. Le délai médian de diagnostic chez les patients qui ont développé une ou plusieurs complications était d’environ 32 jours après la première présentation au cabinet du médecin. En comparaison, ceux qui n’ont pas connu de complications ont été diagnostiqués et traités généralement dans les 23 jours. Les complications les plus courantes comprenaient des lésions pulmonaires irréversibles, des poumons effondrés, des infections pulmonaires fongiques et des crachats de sang, un symptôme qui annonce une inflammation et des blessures graves des voies respiratoires.
Pour déterminer le risque d’infecter d’autres personnes, les chercheurs ont analysé le taux d’infection parmi les membres du ménage de 456 patients atteints de tuberculose active qui avaient une ou plusieurs personnes à charge couvertes par la même assurance. Parmi ceux-ci, 177 patients avaient un autre membre du ménage atteint de tuberculose latente. Sur les 1 026 membres du ménage qui cohabitaient avec une personne atteinte de tuberculose active, plus d’un quart (286) ont été infectés. Une analyse plus approfondie a montré que chaque semaine supplémentaire de retard dans le diagnostic augmentait le risque de transmission de l’infection de 20 pour cent.
Deux catégories de patients semblaient plus à risque de retards diagnostiques: les personnes âgées et celles dont l’immunité était supprimée. L’étude n’a pas examiné les raisons de ce risque élevé, mais les chercheurs ont déclaré que cela pourrait être dû au fait que les personnes âgées ont tendance à présenter des symptômes plus variables et atypiques ou parce que les cliniciens peuvent avoir tendance à attribuer leurs symptômes à d’autres maladies pulmonaires courantes dans ce groupe. comme la BPCO ou la pneumonie, par exemple.
Les diagnostics retardés chez les personnes immunodéprimées peuvent être dus à des symptômes atypiques et variables ou peuvent provenir d’une susceptibilité à des infections par plusieurs autres organismes, ce qui peut réduire le nombre de cellules tuberculeuses présentes dans un échantillon d’essai et rendre la confirmation en laboratoire de la tuberculose plus difficile. Les personnes qui présentaient trois symptômes ou plus étaient plus susceptibles d’être diagnostiquées plus rapidement que celles qui présentaient moins de symptômes – probablement parce que la présence de plus de symptômes soulevait des soupçons chez le médecin.
L’utilisation de radiographies pulmonaires ou de tomodensitométries pour imager les poumons, l’utilisation d’un test de tuberculose moléculaire appelé amplification d’acide nucléique et la prise en charge d’un spécialiste de la tuberculose, tous des diagnostics accélérés. L’essentiel pour les cliniciens, a déclaré Farhat, est de se tromper du côté du sur-dépistage: le risque de manquer de tuberculose l’emporte de loin sur tous les inconvénients possibles de la commande d’un test moléculaire assez bon marché ou d’une radiographie pour exclure la tuberculose.
«Si vous avez un patient souffrant de toux, de fièvre, d’essoufflement, surtout s’il est né à l’étranger ou si vous êtes une personne plus âgée, vous devriez commander une radiographie pulmonaire tôt et, si des anomalies sont observées, une amplification de l’acide nucléique de la tuberculose. test », dit-elle. « Oui, ce sont des symptômes non spécifiques, mais la clé est de considérer la tuberculose comme une possibilité et de se rappeler qu’elle est toujours présente aux États-Unis. »
Une constatation rassurante était qu’un diagnostic de TB était rapidement suivi de l’instauration du traitement, généralement dans les trois jours. Les chercheurs préviennent que leurs résultats peuvent ne pas saisir toute l’ampleur des retards, car leur analyse était basée sur un ensemble prédéfini de variables contenues dans les dossiers de réclamation médicale, qui peuvent avoir omis des présentations de maladies moins courantes, telles que les cas dans lesquels la tuberculose se développe en dehors du poumons et affecte le système nerveux.
La conception de l’étude n’a pas non plus permis aux chercheurs de suivre la transmission en dehors du domicile d’un patient, sous-estimant ainsi probablement le risque de transmission à d’autres personnes comme les travailleurs de la santé, par exemple. Une autre limitation, ont déclaré les chercheurs, découlait de la nature anonymisée des données, qui ne permettait pas aux chercheurs de saisir les différences importantes par race et origine ethnique, qui peuvent être liées à des retards dans les diagnostics et le traitement, ou au pays de naissance, ce qui confère risque différent de tuberculose.
Néanmoins, l’approche souligne la grande utilité des données sur les réclamations médicales dans le suivi des modèles de diagnostic, de dépistage et de traitement des maladies, a déclaré Farhat.
« C’est l’avantage du big data », a déclaré Farhat. « Interrogés de la bonne manière, ces dossiers peuvent nous donner une mine d’informations sur les tendances des soins cliniques, sans qu’il soit nécessaire de mobiliser des ressources supplémentaires pour la collecte de données. »
