Les services de prévention gratuits sont maintenant menacés. Voici ce que vous devez savoir.

Lorsqu’un juge fédéral du Texas a déclaré inconstitutionnelle une partie populaire de la loi sur les soins abordables qui garantit des soins préventifs gratuits pour certains services, tels que les examens de dépistage de maladies telles que le diabète, l’hépatite et certains cancers, cela a laissé beaucoup de gens avec beaucoup de questions.

À première vue, la décision du 30 mars pourrait affecter l’ACA et les régimes d’assurance basés sur l’emploi à l’échelle nationale et une multitude de services médicaux désormais gratuits pour les patients.

Qu’est-ce que cela signifie, vraiment, pour les personnes ayant une assurance? Les experts politiques et juridiques disent qu’il y a des questions sans réponse et beaucoup de nuances.

Tout d’abord, un peu de contexte. L’affaire, la dernière contestation judiciaire de l’ACA, a été intentée par plusieurs personnes et un employeur au Texas qui ont fait valoir que l’exigence de la loi en matière de soins préventifs gratuits est inconstitutionnelle, et ont également soutenu que l’exigence de la couverture du traitement de prévention du VIH peut violer les droits religieux des employeurs.

Le juge de district américain Reed O’Connor a accepté certains de leurs arguments, déclarant inconstitutionnel une façon dont les tests recommandés sont choisis et convenant que le fait d’exiger des employeurs qu’ils proposent un traitement prophylactique pré-exposition pour le VIH, connu sous le nom de PrEP, viole la loi sur la restauration de la liberté religieuse. Mais O’Connor n’était pas d’accord sur d’autres points qui auraient pu éliminer la couverture gratuite pour des choses telles que les contraceptifs et les vaccins.

Malgré la décision, rien ne devrait changer grand-chose pour les inscrits à court terme, car les assureurs et les employeurs devraient être réticents ou même incapables de commencer immédiatement à facturer des quotes-parts ou des franchises pour les soins préventifs concernés.

Mais au fur et à mesure que l’affaire progresse dans le système judiciaire – le ministère de la Justice et les plaignants ont déposé des avis indiquant qu’ils feraient appel – voici quatre choses à garder à l’esprit :

1. Beaucoup reste incertain

En raison de l’ACA, la plupart des assurés reçoivent actuellement des soins préventifs qui comprennent des tests de dépistage tels que des mammographies et des coloscopies – ainsi que d’autres examens, tels que des contrôles d’amincissement osseux chez les femmes âgées, de dépression chez les adultes ou d’obésité chez les enfants – sans être facturé une quote-part ou de l’argent pour une franchise. Il existe une longue liste de services éligibles, y compris tous ceux qui obtiennent une recommandation « A » ou « B » du US Preventive Services Task Force, ou USPSTF, un groupe indépendant d’experts bénévoles.

Mais O’Connor, du tribunal de district américain du district nord du Texas, a déclaré que les membres de ce groupe de travail bénévole, qui sont nommés par le directeur d’une agence fédérale, sont des « ‘officiers’ des États-Unis » et doivent donc être nommé par le président et confirmé par le Sénat. Parce qu’ils ne le sont pas, il a statué que l’utilisation de leurs recommandations pour mettre en place des services de prévention gratuits en vertu de l’ACA est inconstitutionnelle.

C’est là que les choses deviennent confuses, car les plus de 50 recommandations du groupe de travail ne seraient pas toutes nécessairement affectées si la décision était maintenue.

Certains experts en politique ont déclaré que certains services resteraient exempts de co-paiements ou d’autres partages de coûts pour les patients, en partie parce que certains tests ou traitements sont également recommandés en vertu des directives d’autres agences fédérales et ne sont donc pas affectés par la décision.

L’administration fédérale des ressources et des services de santé, par exemple, établit des directives de soins préventifs pour une foule de problèmes de santé des femmes, y compris les mammographies et la contraception, bien qu’il existe une exemption pour les employeurs religieux. De plus, un comité consultatif des Centers for Disease Control and Prevention recommande certains vaccins pour les enfants et les adultes. En outre, le partage des coûts pourrait ne pas s’appliquer à certains services, car de nombreux experts s’attendent à ce que la décision n’affecte pas les tests ou les recommandations de traitement faites avant 2010, l’année où l’ACA est entrée en vigueur.

« L’idée est que lorsque le Congrès a adopté l’ACA, il a adopté toutes les recommandations de l’USPSTF avant 2010, mais tout ce que le juge dit depuis lors n’est pas constitutionnel », a déclaré Timothy Jost, professeur de droit émérite à la Washington and Lee University School of Law. , qui suit de près l’ACA.

2. Ce qui est certain

Un problème, cependant, est que la plupart des recommandations ont été révisées, dans le cadre des travaux en cours du groupe de travail pour mettre à jour les recommandations à mesure que de nouvelles preuves scientifiques apparaissent.

Un ajout récent, par exemple, effectué en 2021, était de recommander aux adultes de 45 à 49 ans de se faire dépister pour le cancer colorectal. Auparavant, le dépistage visait principalement les adultes de 50 ans et plus.

L’un des effets possibles de la décision du juge, si elle n’est pas annulée en appel, est que les personnes âgées de 45 à 49 ans pourraient ne plus se voir garantir des dépistages du cancer du côlon sans copaiement.

Mais les changements pourraient être plus larges.

C’est parce qu’il n’est pas clair comment la décision affecterait les recommandations qui ont été révisées depuis 2010. Par exemple, toute révision ou mise à jour effectuée par le groupe de travail depuis 2010 rendrait-elle l’ensemble de la recommandation soumise à la décision, a demandé Jost, ou le décision ne s’applique qu’au changement apporté, comme l’allongement de l’âge du dépistage du cancer du côlon ?

« Est-ce que tout ce que l’USPSTF a touché depuis 2010 est désormais inconstitutionnel ? » demanda Jost.

Selon le Dr A. Mark Fendrick, directeur du Center for Value-Based Conception d’assurance à l’Université du Michigan.

Les recommandations nouvelles ou mises à jour comprennent : une recommandation de 2019 selon laquelle la PrEP doit être offerte aux personnes à haut risque de contracter le VIH, une mise à jour de 2021 pour les analyses annuelles du cancer du poumon pour certains fumeurs actuels ou anciens, et le dépistage de l’hépatite C chez les adultes âgés de 18 à 79 ans, mise à jour en 2020.

3. Cela dépendra de votre couverture et de votre géographie

Chaque assureur et employeur auto-assuré décidera s’il convient de rétablir les quotes-parts ou tout autre partage des coûts pour ces services. Même s’ils le font, leur entrée en vigueur peut prendre du temps, d’autant plus que les politiques sont maintenant au milieu d’une année de régime, ce qui les rend contractuellement difficiles à modifier.

« Cela dépendra de votre employeur et de ce qu’il veut faire, et dépendra si vous avez une convention collective et de nombreuses autres variables », a déclaré Sara Rosenbaum, professeur de droit et de politique de la santé à l’Université George Washington.

Ce type de couverture variable était « exactement ce que l’ACA a été conçu pour éviter, afin de rendre cela plus uniforme pour nous tous », a ajouté Rosenbaum.

Même avec la décision, au moins 15 États ont des lois exigeant la couverture des services préventifs sans partage des coûts, selon une analyse réalisée par des chercheurs du Centre sur les réformes de l’assurance maladie de l’Université de Georgetown.

Mais les règles de l’État ne s’appliquent qu’aux plans ACA et aux plans basés sur l’emploi proposés par les employeurs qui achètent une couverture auprès d’un assureur. La plupart des grands employeurs – et un nombre croissant de plus petits – s’auto-assurent et ne sont pas soumis aux règles de couverture de l’État.

4. Que se passe-t-il ensuite ?

Le Congrès pourrait résoudre le problème avec une simple solution à l’ACA, dit Fendrick, de l’Université du Michigan. « Donnez l’approbation des recommandations du groupe de travail par le secrétaire du ministère de la Santé et des Services sociaux et c’est fait », a-t-il déclaré.

Pourtant, même si la couverture des services préventifs est très populaire auprès des consommateurs, la politique de modification de l’ACA est difficile, en particulier dans un Congrès fortement divisé.

Entre-temps, l’affaire passera par le processus d’appel et une résolution finale pourrait prendre des mois, voire des années.

Le ministère de la Justice cherchera à annuler la décision, tandis que les plaignants chercheront probablement à l’élargir, en contestant les parties de la décision du juge qui leur étaient défavorables. Plus précisément, les personnes et l’employeur qui ont porté l’affaire voulaient que la décision couvre également les recommandations faites par d’autres agences, y compris l’ensemble des recommandations sur la santé des femmes qui incluent les contraceptifs.

« En ce qui nous concerne, tout est en jeu », a déclaré Rosenbaum.