Appel à envisager le travail après une précédente césarienne

Une nouvelle étude publiée dans la revue Grossesse et accouchement BMC en mars 2020 montre que le travail se déroule avec succès dans plus de 90% des cas et devrait être considéré comme une option raisonnable pour la mère et le bébé.

L'étude basée au Toyota Memorial Hospital du Japon était motivée par l'augmentation des taux de césariennes dans le monde, alimentée dans près de 50% des cas par des antécédents d'accouchements césariens antérieurs.

L'étude

Les chercheurs ont examiné les dossiers de santé de plus de 1 000 femmes enceintes ayant déjà eu un ou plusieurs accouchements par césarienne. La période d'étude allait d'avril 2005 à août 2017. Ils ont cherché à savoir si la mère remplissait les critères d'un essai de travail après césarienne (TOLAC) dans la grossesse actuelle. Les femmes éligibles au TOLAC ont reçu une description complète des risques et des avantages d'une césarienne répétée et du TOLAC bien avant la date de l'accouchement.

Le risque le plus important avec un accouchement vaginal après une césarienne précédente est que l'utérus pourrait se rompre le long de la ligne de l'ancienne cicatrice césarienne. D'un autre côté, une césarienne elle-même présente un risque associé d'infection, d'hémorragie et d'autres complications chirurgicales. Si la femme a opté pour TOLAC, elle a un risque plus faible de complications ci-dessus, peut éviter une chirurgie abdominale, ainsi qu'un meilleur pronostic pour toutes grossesses futures. Les césariennes multiples peuvent entraîner des complications chirurgicales telles que des lésions de la vessie et des intestins, des saignements intraitables nécessitant l'ablation de l'utérus et des difficultés d'adhérence placentaire à la paroi utérine, ce qui entraîne une expulsion retardée ou incomplète du placenta.

Les femmes ont ensuite été amenées à réfléchir aux explications fournies et à décider quel mode d'accouchement elles souhaitaient suivre, à 34 semaines de grossesse.

Expliquant la raison d'être de l'étude actuelle, le chercheur Kaname Uno dit: «Les taux de césarienne augmentent à l'échelle mondiale avec près de la moitié des décisions d'accoucher par césarienne sur la base de la césarienne précédente. Un essai de travail après césarienne (TOLAC) est considéré comme une option sûre, mais la plupart des femmes éligibles subissent à la place une césarienne répétée. Cela peut être dû à un manque de formation suffisante sur les risques et les avantages des deux types d'accouchements. »

Les résultats

Parmi les 735 femmes enceintes, environ 470 voulaient avoir le TOLAC, ce qui représente plus de 64%, tandis que 36% environ ont décidé de refaire une césarienne. Plus de 91% des femmes qui ont choisi le TOLAC ont réussi à avoir un accouchement vaginal réussi, à 430 femmes, mais 41 d'entre elles ont dû subir une césarienne en raison d'un «échec du TOLAC».

L'incidence de rupture utérine dans ce groupe était de 0,6% (3 femmes); cependant, aucun mal n'est survenu à la mère ou au nourrisson dans aucune paire. L'échec du TOLAC était plus probable chez les femmes ayant souffert d'une rupture prématurée des membranes (PROM) ou ayant eu une grossesse de plus de 40 semaines.

Cependant, parmi toutes les femmes qui ont eu un ou plusieurs accouchements vaginaux plus tôt, même si elles ont également eu un accouchement par césarienne à un moment donné, plus de 96% d'entre elles ont eu un TOLAC réussi.

Facteurs liés à un meilleur résultat TOLAC

Des recherches antérieures ont montré que certains facteurs sont associés à un taux de réussite plus élevé dans le TOLAC: un nombre croissant d'accouchements vaginaux antérieurs après césarienne (AVAC), la raison de la césarienne antérieure, la disposition de l'utérus à entrer en travail au moment de l'admission, la nécessité de l'induction du travail et le poids du fœtus, ainsi que le poids et la race de la mère.

Si la césarienne antérieure n'était pas due à un accouchement difficile, si la femme entrait spontanément dans le travail, le bébé avait un poids santé et la femme était blanche et non obèse. Si elle avait déjà eu au moins un accouchement vaginal, le TOLAC était plus susceptible de réussir. Un accouchement vaginal antérieur réduit également le taux déjà faible de rupture utérine dans TOLAC. Dans l'ensemble, la rupture utérine est associée à 1,4 décès supplémentaire de bébés pour 10 000 cas de TOLAC. Les autres avantages comprennent la rentabilité du TOLAC par rapport à la césarienne répétée.

Implications

La présente étude confirme les preuves existantes selon lesquelles les femmes peuvent travailler en toute sécurité après une césarienne plutôt que d'opter systématiquement pour des césariennes répétées. Selon Uno, une telle décision est doublement bénéfique car la grossesse est susceptible de durer plus longtemps, ce qui à son tour améliore la santé de l'enfant en réduisant le risque de complications potentielles pour la santé.

L'étude conclut: «Les résultats suggèrent que les professionnels de la santé devraient être encouragés à avoir des discussions continues avec les femmes enceintes sur les risques et les avantages associés à chaque mode d'accouchement, leur permettant de faire leurs propres choix en connaissance de cause.»

Les limites de l'étude actuelle incluent la liberté donnée à chacune des mères de choisir le mode d'accouchement préféré, qui à son tour a déterminé la taille du TOLAC et les groupes de césariennes à répétition. De telles décisions sont basées non seulement sur des explications médicales, mais sur des expériences antérieures, un parti pris vers l'une ou l'autre approche et la région d'origine. En conséquence, les résultats ne sont pas susceptibles d'être généralisables à toutes les femmes enceintes ayant des antécédents de césarienne. Deuxièmement, la très faible incidence de rupture utérine peut indiquer la nécessité de poursuivre les études pour fournir une image précise de cela comme l'une des complications du TOLAC.