Comment l’optimisme peut combler l’écart de couverture de Medicaid

Plus de 2 millions de personnes à faible revenu – la moitié d’entre elles en Floride et au Texas – ne sont pas assurées parce qu’elles sont coincées dans une lacune de couverture: elles gagnent trop pour être éligibles à Medicaid, mais à cause d’une bizarrerie de la loi sur les soins abordables, elles gagnent trop peu pour être admissible à un plan de marché ACA subventionné.

Le problème touche des personnes dans 11 États qui n’ont pas élargi Medicaid.

Cependant, certains de ces consommateurs pourraient probablement obtenir une aide financière pour acheter un plan de santé du marché. Il leur suffit d’estimer de bonne foi qu’en 2023 ils gagneront au moins autant que le seuil de pauvreté fédéral, soit 13 590 $ pour un particulier. Il s’agit du revenu minimum requis pour être admissible aux subventions qui aident à payer les primes des plans du marché.

Si leurs revenus de 2023 s’avèrent inférieurs à cette estimation, ils ne feront pas face à une pénalité financière ou n’auront pas à rembourser de l’argent au gouvernement tant que la prédiction n’a pas été faite « avec un mépris intentionnel ou imprudent des faits ». a déclaré Eric Smith, un porte-parole de l’IRS.

Aucune des personnes interrogées par KHN ne conseille aux personnes coincées dans ce « déficit de couverture » de mentir sur leurs applications de marché (ce qui est un crime). Mais déterminer si une estimation de revenu est optimiste ou frauduleuse est une zone grise. Il est souvent impossible de prévoir exactement les revenus, en particulier pour les personnes travaillant à temps partiel ou gérant de petites entreprises.

« Les gens doivent être honnêtes pour prédire leurs revenus de l’année prochaine, mais qu’est-ce que cela signifie d’être honnête quand vous n’avez aucune idée de ce que sera votre revenu? » a déclaré Jason Levitis, chercheur principal à l’Urban Institute, qui a travaillé au département du Trésor jusqu’en 2017 et a aidé à mettre en œuvre la loi sur la santé.

L’inscription ouverte sur le marché fédéral a commencé ce mois-ci et se poursuivra jusqu’au 15 janvier.

Beaucoup de gens ne réalisent pas que l’obtention de subventions du marché dépend de leurs prévisions de revenus pour l’année prochaine, et non du revenu de l’année en cours ou précédente, ont déclaré des agents d’assurance et des navigateurs ACA, qui aident les consommateurs à s’inscrire à des plans de marché. En revanche, l’éligibilité à Medicaid et à la plupart des autres programmes d’aide gouvernementale est basée sur le revenu actuel, et certains États refusent d’inscrire des adultes sans enfants même s’ils ont des revenus extrêmement faibles.

Plusieurs navigateurs et agents d’assurance de l’ACA interrogés par KHN pensaient à tort que les clients devraient rembourser l’argent au gouvernement s’ils estimaient que leurs revenus dépasseraient le seuil de pauvreté, mais ils ne l’ont pas fait. Ils pensaient également que le gouvernement demanderait aux candidats des documents attestant de leurs revenus si leur estimation ne correspondait pas à d’autres données gouvernementales.

Mais cette hypothèse est également fausse.

« Le marché n’exige plus de documentation supplémentaire sur les revenus si les données disponibles des années précédentes montrent des revenus inférieurs à 100% FPL mais que l’attestation pour l’année en cours est supérieure à 100% FPL », a déclaré Ellen Montz, administratrice adjointe et directrice du Center for Consumer Information and Surveillance des assurances dans les centres de services Medicare et Medicaid.

Auparavant, la documentation était requise lorsque les candidats prévoyaient que leur revenu serait supérieur au seuil de pauvreté et que les données fédérales indiquaient les revenus actuels en dessous. Mais en mars 2021, un tribunal fédéral a annulé cette disposition. Et le fait de ne pas atteindre le seuil de pauvreté n’affecte pas l’éligibilité d’un individu à demander des subventions dans les années à venir, a déclaré Montz.

La loi sur les soins abordables obligeait les États à utiliser des milliards de dollars fédéraux pour étendre l’admissibilité à Medicaid, le programme de santé de l’État fédéral pour les personnes à faible revenu, à toute personne ayant des revenus allant jusqu’à 138% du seuil de pauvreté, actuellement 18 755 $ pour un individu. Mais en 2012, la Cour suprême a statué que l’expansion était facultative pour les États.

Aujourd’hui, 11 États ont un déficit de couverture parce qu’ils n’ont pas étendu Medicaid. Outre la Floride et le Texas, ces États sont : l’Alabama, la Géorgie, le Kansas, le Mississippi, la Caroline du Nord, la Caroline du Sud, le Dakota du Sud, le Tennessee et le Wyoming. Les électeurs du Dakota du Sud ont approuvé ce mois-ci un amendement constitutionnel pour élargir l’éligibilité à partir de juillet 2023. Le Wisconsin n’a pas non plus étendu Medicaid, mais il couvre les adultes gagnant jusqu’à 100% du seuil de pauvreté.

Sarah Christian, coordinatrice de la navigation à la South Carolina Primary Health Care Association, a déclaré qu’elle ignorait qu’il n’y avait aucune pénalité pour les personnes qui gagnent moins que le seuil de pauvreté et surestiment leurs revenus pour avoir droit à des subventions. Elle a déclaré que son organisation avait conseillé les consommateurs en se basant sur la conviction que « le gouvernement signalera » les prévisions qui dépassent le revenu actuel et demandera des preuves.

Alison Holmes, 58 ans, de Longwood, en Floride, pensait qu’elle serait coincée dans l’écart de couverture de Medicaid pour une 10e année consécutive en 2023 parce que le revenu de sa famille cette année était de 16 000 $ – bien en deçà des 27 750 $ qu’une famille de quatre doit gagner pour obtenir subventions du marché. Mais après s’être récemment vu offrir un emploi à temps partiel en tant que rédactrice de subventions, elle pense que ses revenus de 2023 feront passer les revenus de la famille au-dessus du seuil de pauvreté. En conséquence, elle envisage de souscrire à une couverture.

Pour la première fois en une décennie, a déclaré Holmes, elle espérait que l’assurance maladie pourrait être à sa portée. « Même si c’était pour un an », a-t-elle dit, « pour pouvoir passer tous les tests, quel poids ce serait sur mes épaules. »

Les enfants de Holmes sont couverts par Medicaid et son mari est couvert par le ministère des Anciens Combattants.

Même si elle a rencontré des navigateurs de l’ACA, a déclaré Holmes, elle ne savait pas que l’IRS ne pouvait pas l’obliger à rembourser de l’argent si le revenu de sa famille était finalement inférieur au seuil de pauvreté. Sans couverture santé, elle craint de ne pas pouvoir rester en bonne santé pour s’occuper de son fils handicapé.

Kelly Fristoe, président de la National Association of Health Underwriters et agent d’assurance à Wichita Falls, au Texas, a déclaré qu’il demandait aux clients qui ne sont pas éligibles à Medicaid mais dont les revenus sont inférieurs au seuil de pauvreté de réfléchir aux moyens de gagner plus d’argent . « Quand j’entends des gens dire qu’ils ne gagnent que 10 000 ou 12 000 dollars par an, je dis : ‘Allez, mec, y a-t-il autre chose que tu puisses faire pour gagner de l’argent, comme tondre l’herbe ou nettoyer un garage, juste pour te faire jusqu’à la barre des 13 500 $?' », a-t-il dit. « ‘Et si vous faites cela, vous pouvez obtenir votre assurance maladie sans frais.' »

En effet, les personnes aux revenus les plus faibles ont droit aux subventions les plus élevées, ce qui leur permet généralement de choisir un plan de santé sans prime mensuelle et avec peu ou pas de débours. Fristoe a déclaré qu’il aidait à inscrire des personnes qui sont convaincues qu’elles gagneront suffisamment pour les placer au-dessus du seuil de pauvreté fédéral. Mais « certains disent, non, il n’y a aucun moyen de faire cela, et je dois dire: » Je ne peux pas vous aider «  », a-t-il déclaré.

Cynthia Cox, vice-présidente de KFF, a déclaré que les candidats au marché s’attendent souvent à gagner plus d’argent l’année suivante et peuvent être raisonnablement optimistes.

Elle a noté que les revenus des personnes à faible revenu fluctuent souvent, en partie parce que le nombre d’heures travaillées et leur rémunération peuvent changer au cours de l’année. Les consommateurs voudront peut-être donner une estimation de bonne foi pour l’année prochaine qui est supérieure à ce qu’ils ont gagné l’année en cours.

« Comment distinguez-vous la fraude de l’optimisme ? » dit-elle.

Bien que les personnes ayant des revenus inférieurs au seuil de pauvreté n’aient rien à rembourser pour avoir surestimé les revenus de l’année suivante et reçu des subventions du marché de l’ACA, les personnes ayant des revenus plus élevés devraient rembourser de l’argent au gouvernement si elles sous-estiment leurs revenus et obtiennent une plus grande subvention à laquelle ils ont droit — jusqu’à concurrence de certains montants. Par exemple, une personne célibataire dont le revenu est de 100% à 200% du seuil de pauvreté rembourserait un maximum de 350 $ si le revenu de la personne en 2023 était plus élevé que prévu, selon l’IRS.

José Ibarra, qui supervise les navigateurs ACA au CentroMed, un centre de santé communautaire de San Antonio, a déclaré qu’environ un tiers des personnes venant chercher de l’aide ont des revenus inférieurs au seuil de pauvreté et se situent dans l’écart de couverture.

« C’est la situation la plus déchirante lorsque nous rencontrons des gens directement sur la bulle », a-t-il déclaré. « Nous accompagnons les gens pour qu’ils demandent aux candidats s’ils pensent qu’ils peuvent s’attendre à prendre quelques heures de travail de plus parce qu’ils sont si proches du seuil. Nous voulons que les gens fassent la meilleure projection honnête pour l’année prochaine, et nous les prenons à leur parole. »

Islara Souto, directrice du programme de navigation pour l’association à but non lucratif Epilepsy Alliance Florida, a déclaré que le système gouvernemental de vérification des revenus antérieurs pour les personnes ayant des revenus inférieurs au seuil de pauvreté dissuadait les gens de s’inscrire, de sorte que de nombreux consommateurs ont cessé de demander de l’aide et que les navigateurs ont cessé d’essayer de les persuader de postuler.

« Nous sommes tellement sous l’habitude. Nous sommes un État sans expansion de Medicaid », a-t-elle déclaré. « Vous tombez sous la limite de revenu et vous n’obtiendrez pas de subventions. »

Mais après avoir appris d’un journaliste de KHN l’assouplissement des exigences, Souto a déclaré qu’elle travaillerait avec les navigateurs pour atteindre les consommateurs qui avaient été refusés dans le passé. « Nous allons revenir quelques années en arrière et trouver des consommateurs que nous savons avoir eu cette situation et les revoir et peut-être tendre la main et dire: » Essayons cela «  », a-t-elle déclaré.