La pandémie de COVID-19 en cours a fait son chemin dans presque toutes les régions du monde, avec des centaines de milliers de décès et plus de 4,5 millions de cas au 15 mai 2020. Une grâce salvatrice a été l'épargne apparente des enfants, bien que la mortalité chez les personnes âgées est assez élevé.
Un nouvel article publié sur le serveur de préimpression medRxiv* en mai 2020 signale la survenue d'un syndrome de vascularite appelé maladie de Kawasaki (KD) chez des enfants sans aucun autre symptôme de COVID-19, mais dont le test de dépistage du virus est positif. Chez les enfants et les adolescents, COVID-19 provoque des symptômes respiratoires généralement légers, contrairement à la pneumonie sévère et à la dyspnée observées chez l'adulte.
La KD est la maladie vasculitique la plus fréquente de l'enfance. Il s'agit d'un trouble inflammatoire qui affecte principalement les petites et moyennes artères, sans raison sous-jacente apparente. Elle est plus courante au Japon, où plus de 300/100 000 enfants de plus de 4 ans peuvent en être affectés.
En revanche, l'incidence chez les enfants âgés de 5 ans et plus en Amérique du Nord est inférieure à un dixième de celle-ci, à 25/100 000. La KD peut provoquer une complication très redoutée appelée anévrisme coronaire, où l'une des artères alimentant le cœur développe un point faible gonflé à la suite d'une inflammation.
Une autre complication grave est le syndrome de choc de la maladie de Kawasaki (KDSS), qui survient souvent avec une myocardite et nécessite des interventions de survie au stade aigu.
Qu'est-ce qui cause KD? Ce n'est pas encore clair. Certains pensent que c'est le résultat d'une réaction à une infection virale chez les enfants dont les gènes les prédisposent à répondre à une telle infection avec une inflammation artérielle. Certains des virus qui ont été liés à KD incluent le coronavirus saisonnier.
Un article récent rapporte neuf enfants avec un profil clinique évocateur de KD et qui ont été testés positifs pour COVID-19, aux États-Unis et en Angleterre. Parmi ceux-ci, huit présentaient des signes d'inflammation hyperactive et de lésions d'organes multiples, comme on le voit dans le KDSS.
Le lien avec COVID-19 ne peut pas automatiquement être considéré comme impliquant un lien de causalité, car différentes parties de l'Europe présentent des taux de prévalence très variables pour l'infection par le SRAS-CoV-2. La présente étude cherche à évaluer la possibilité que les deux soient liés dans le temps, dans une série de cas de 17 patients atteints de KD. Ils ont été admis au service de pédiatrie d'un CHU de Paris entre le 27 avril et le 7 mai 2020.
L'étude a montré que l'admission de 17 enfants avec un diagnostic de KD au cours de la période entre le 27 avril et le 7 mai a dépassé le taux habituel de 1 patient par quinzaine, de 13 fois en moyenne. Le nombre d'hommes et de femmes était de 0,7 et l'âge médian était de 7,5 ans.
Fait intéressant, environ 60% des enfants avaient une ascendance africaine ou caribéenne sur au moins un côté de la famille, tandis que 12% étaient originaires d'Asie. 82% environ avaient moins de 97 anse centile pour l'indice de masse corporelle.
Environ la moitié des enfants avaient une KD incomplète et les autres avaient une KD incomplète. Les critères les plus fréquents pour le diagnostic de KD comprenaient une éruption cutanée et une rougeur des yeux, chez 3 patients sur 4. L'éruption cutanée avait une apparence variable chez différents patients.
Tous les patients présentaient des symptômes gastro-intestinaux survenus assez tôt dans la maladie, suivis des manifestations primaires de la KD. Le principal symptôme intestinal était une douleur abdominale aiguë, souvent accompagnée de nausées et de diarrhée.
Trois patients avaient un épanchement péritonéal et deux avaient des douleurs abdominales aiguës, ce qui a conduit à une intervention chirurgicale immédiate, un pour une appendicite suspectée qui s'est avérée être une péritonite aseptique.
Chez environ les deux tiers des patients, une irritabilité était présente, avec un tiers de maux de tête se manifestant, des signes méningés et de la confusion. Une ponction lombaire a été pratiquée dans trois cas.
Des épanchements péricardiques étaient présents chez près de la moitié des patients et des épanchements pleuraux chez environ un cinquième. Environ 70% avaient une myocardite avec une faible fraction d'éjection ventriculaire (10% à 57%). L'ECG a montré des changements significatifs chez deux patients.
Sommaire
Quels ont été les résultats d'imagerie et de laboratoire?
Treize patients ont subi des radiographies ou des TDM thoraciques. Chez cinq patients, les poumons présentaient des opacités en verre dépoli, un ombrage irrégulier dans certaines zones et d'autres changements. Dans la moitié des cas, des anomalies des artères coronaires ont été observées à l'échocardiographie réalisée au bout de 5 à 11 jours (médiane de 7,5 jours).
Un tiers des artères présentaient une dilatation tandis que trois patients avaient des coronaires épaissis.
Les marqueurs inflammatoires ont augmenté chez tous les patients, principalement la leucocytose à prédominance de neutrophiles, la protéine C réactive (CRP), la procalcitonine (PCT) et l'IL-6. Le taux d'hémoglobine médian était de 8,1 g / dL, indiquant une prévalence élevée d'anémie. L'hyponatrémie et l'hypoalbuminémie étaient presque universelles. La moitié des patients présentaient une insuffisance rénale transitoire.
Les enzymes hépatiques ALT et GGT ont montré des élévations modérées chez plus de 50% et 75% des patients, ce dernier prenant plusieurs jours pour augmenter. Les D-dimères étaient élevés chez presque tous les patients, tandis que la troponine et le peptide natriurétique de type B (BNP) étaient élevés chez plus de 75% et 65% des patients.
Comment les patients ont-ils été gérés?
Tous les patients ont reçu des immunoglobulines intraveineuses à forte dose (IgIV) après cinq jours (valeur médiane) de fièvre, ainsi que de l'aspirine à faible dose. Près d'un patient sur trois était résistant aux IgIV (défini comme «fièvre persistante ou recrudescente entre 36 heures et sept jours après la fin de la première perfusion d'IgIV».), Et ces patients ont reçu une deuxième dose. Au total, six patients ont reçu des corticoïdes pour contrôler l'inflammation. Les cultures bactériennes positives chez 82% des patients ont nécessité des antibiotiques à large spectre jusqu'à ce qu'elles deviennent négatives.
Plus de trois patients sur quatre ont dû être admis en unité de soins intensifs en raison d'un affaiblissement cardiovasculaire. KDSS a été diagnostiqué chez 65%, ou 11 patients, qui avaient besoin de réanimation liquidienne IV, avec des médicaments vasoactifs dans 7 cas.
Une myocardite nécessitant un soutien inotrope était nécessaire chez 8 patients, tandis qu'un quasi-effondrement cardiovasculaire chez 9 patients nécessitait un soutien respiratoire. Les marqueurs de l'inflammation systémique chez les patients admis en USI étaient plus élevés.
La durée médiane du séjour en soins intensifs était de 5,5 jours. Concernant le résultat, 14 des 17 étaient sortis à la fin de l'étude, avec une durée d'hospitalisation médiane de 8 jours.
Les enfants ont-ils été infectés par le SRAS-CoV-2?
La France a fermé toutes les écoles avec une fermeture générale le 17 mars 2020, alors que la pandémie empirait. Les 17 enfants de la présente étude étaient à la maison à partir de cette date. Six d'entre eux ont eu de brefs accès de fièvre (moins de 48 heures), une toux ou un rhume et un a souffert d'anosmie.
L'intervalle médian entre ces symptômes et les symptômes de KD était de 42 jours, allant de 18 à 79 jours. Dans 9 familles, l'enfant a été en contact avec une personne de la famille qui présentait des symptômes similaires au rhume, y compris des parents ou des grands-parents et des frères et sœurs, de 24 à 38 jours avant l'apparition des symptômes de KD.
Cinq des contacts de la famille étaient très méfiants à l'égard du COVID-19 en raison de symptômes tels que l'ageusie, l'anosmie et les résultats de TDM thoraciques suggérant cette maladie. Un test positif pour COVID-19.
Parmi les 17 patients, sept ont été testés positifs pour le virus par RT-PCR, bien qu'un seul présentait des symptômes de la maladie – l'anosmie, qui a commencé 24 heures avant le début des symptômes de la KD. Cependant, des anticorps IgG ont été trouvés chez près de 90% des patients. Les deux patients avec un test IgG négatif ont également eu des tests RT-PCR négatifs.
Les tests PCR multiplex pour une variété de virus respiratoires étaient négatifs chez les 16 patients testés.
La chronologie des symptômes de KD suggère qu'ils se sont produits dans le cadre d'une réaction immunologique post-virale. Des études antérieures ont montré que la KD pouvait être liée à des infections virales des voies respiratoires, en particulier les rhinovirus, les entérovirus et les coronavirus humains. Aucune étude n'a encore montré de différence dans la façon dont la KD se manifeste chez les patients infectés par rapport aux patients non infectés. Cependant, les études actuelles ont montré un nombre plus important de cas de KD incomplets, de nombreux patients présentant une myocardite et un KDSS.
La myocardite sévère est rare dans KD; la plupart des patients ne présentent qu'une myocardite légère, qui s'améliore rapidement avec la résolution de l'inflammation. Il survient principalement avec le KDSS, qui est lui-même extrêmement rare, affectant 1,5% à 7% des patients. On pense qu'il est dû au niveau élevé de facteurs inflammatoires circulants.
Dans la présente étude, les niveaux de PCT étaient beaucoup plus élevés que ceux décrits dans une autre étude récente de 27 patients KDSS – huit fois plus – avec un taux élevé de CRP et d'IL-6. Les chercheurs remarquent: «Cet état pro-inflammatoire majeur peut refléter une réaction immunologique post-virale particulièrement forte au SRAS-CoV-2 par rapport à d'autres agents viraux.» Cela peut également être lié à la tempête de cytokines chez les patients adultes qui est souvent le précurseur de la mort, et qui est due à des marqueurs inflammatoires élevés comme l'IL-6.
D'autres caractéristiques cliniques et démographiques concordent également avec le diagnostic du KDSS, comme l'âge avancé, l'anémie, le niveau élevé de D-dimère et le faible taux d'albumine et de sodium.
La plupart des patients étaient au-dessus des 75e centile pour le poids, et tous présentaient des symptômes intestinaux, ce qui est inhabituel. On pense que ceux-ci sont causés par une vascularite des vaisseaux intestinaux, provoquant une ischémie de la paroi intestinale. À l'appui de cette théorie, les IgIV ont rapidement soulagé ces symptômes.
La lipase élevée montre une pancréatite, peut-être due à une vascularite. La diminution marquée de l'albumine peut avoir été causée par une entéropathie exsudative.
Le lien avec l'ascendance africaine et caribéenne peut refléter la pauvreté ou une prédisposition génétique. Le taux plus élevé de COVID-19 chez les Noirs américains pourrait également refléter une vulnérabilité plus élevée à une infection grave par le virus.
Les implications incluent une augmentation possible de la KD chez les enfants africains dans les pays avec un nombre élevé de cas de COVID-19, conduisant à la rareté des IgIV. Cependant, comme le notent les chercheurs, « L'absence de cas déclarés de KD associés à l'infection par le SRAS-CoV2 dans les pays asiatiques où l'épidémie de SRAS-CoV-2 a commencé et où l'incidence de la KD est la plus élevée est tout à fait remarquable. » Cependant, le KDSS est connu pour être beaucoup moins courant en Asie que dans les pays occidentaux, bien que les mécanismes sous-jacents ne soient pas clairs.
Les variations du phénotype KD signalées dans la présente étude «devraient inciter à une grande vigilance parmi les médecins de soins primaires et d'urgence, et une préparation dans les pays avec une forte proportion d'enfants d'ascendance africaine, tout en étant confronté à l'épidémie de SRAS-CoV-2».
*Avis important
medRxiv publie des rapports scientifiques préliminaires qui ne sont pas évalués par des pairs et, par conséquent, ne doivent pas être considérés comme concluants, orienter la pratique clinique / les comportements liés à la santé, ou traités comme des informations établies.