Le gouvernement fédéral espère réduire les décès dus à la septicémie en reliant les paiements de Medicare aux statistiques de traitement

Don Smith se souvient du moment où il s’est réveillé dans une unité de soins intensifs après 13 jours dans un coma médicalement provoqué. Sa femme et sa fille étaient à son chevet, et il pensait que cela faisait seulement un jour qu’il était arrivé aux urgences avec des douleurs aux pieds.

Smith a déclaré que sa femme « avait lentement commencé à me renseigner » sur l’opération, le coma et le respirateur. Les battements dans son pied étaient le signe d’un grave problème.

« Quand vous entendez quelqu’un dire qu’une personne est morte d’une infection, c’est une septicémie », a déclaré Smith, 66 ans, de Colorado Springs, Colorado, qui s’est rendu aux urgences peu avant Noël 2017. Finalement, il a passé près de deux mois à l’hôpital et en cure de désintoxication. centre après plusieurs interventions chirurgicales pour éliminer les tissus infectés et, plus tard, pour retirer sept orteils.

La septicémie, la réponse extrême de l’organisme à une infection, touche chaque année 1,7 million d’adultes aux États-Unis. Cela provient d’infections fongiques, virales ou bactériennes, similaires à ce qui a frappé Madonna cette année, bien que la chanteuse n’ait jamais précisé si elle avait reçu un diagnostic de septicémie. Des retards de traitement, même de quelques heures, peuvent compromettre les chances de survie d’un patient. Pourtant, le sepsis peut être difficile à diagnostiquer car certains patients ne présentent pas de symptômes courants tels que fièvre, rythme cardiaque rapide ou confusion.

Une règle de l’administration Biden, finalisée en août, fait monter la barre pour les hôpitaux, fixant des paramètres de traitement spécifiques qui doivent être respectés pour tous les patients suspectés de sepsis, ce qui pourrait aider à sauver certains des 350 000 adultes qui meurent chaque année d’infections. Les enfants sont également touchés : certaines estimations indiquent que 75 000 d’entre eux sont traités chaque année pour une septicémie et que jusqu’à 20 % d’entre eux en meurent. Les hôpitaux qui ne répondent pas aux exigences risquent de perdre potentiellement des millions de dollars en remboursement Medicare pour l’année.

Pourtant, parce que la règle s’applique largement, elle a suscité des réactions en raison de son manque de flexibilité.

Les efforts visant à réduire les décès dus à la septicémie sont les bienvenus, mais « là où cela devient controversé, c’est  » Est-ce la meilleure façon de procéder ?  » « , a déclaré Chanu Rhee, médecin spécialiste des maladies infectieuses et professeur agrégé de médecine des populations à la Harvard Medical School.

L’approche nécessite que des analyses de sang soient effectuées rapidement pour rechercher des marqueurs pouvant indiquer une septicémie. En outre, les mesures stipulent que les antibiotiques doivent être commencés dans les trois heures suivant l’identification d’un cas possible. Les mesures de qualité, appelées ensemble de gestion précoce du sepsis sévère et du choc septique, nécessitent également certains autres tests et fluides intraveineux pour empêcher la tension artérielle de chuter dangereusement.

Dans la règle proposée, publiée en mai, les régulateurs de Medicare ont écrit que les traitements ont entraîné « des réductions significatives de la durée du séjour à l’hôpital, des taux de réadmission et de la mortalité », depuis que les lignes directrices ont été lancées en 2015 en vertu de l’exigence selon laquelle les hôpitaux doivent simplement indiquer s’ils les suivaient ou non.

« Ce sont des choses essentielles que chacun devrait faire chaque fois qu’il voit un patient septique », a déclaré Steven Simpson, médecin de soins intensifs, professeur de médecine à l’Université du Kansas et président de la Sepsis Alliance, un groupe de défense soutenu par par le financement des particuliers, du gouvernement et de l’industrie de la santé.

La règle finale s’appuie sur cet effort antérieur. À l’échelle nationale, 57 % en moyenne des patients ont reçu des soins conformes aux directives en 2021, les plus conformes étant en moyenne de 80 %, selon l’administration Biden.

Mais, à partir de l’automne 2024, les hôpitaux doivent aller au-delà du simple rapport sur les mesures et répondre aux critères de traitement spécifiques, qui seront ajoutés au programme d’achat basé sur la valeur des hôpitaux de Medicare.

« Avant, même si vous déclariez une conformité de 0 %, vous ne perdiez pas votre argent. Maintenant, vous devez le faire », a déclaré Simpson.

Ne pas respecter ces mesures et autres normes de sécurité des patients pourrait s’avérer coûteux : les petits hôpitaux pourraient perdre des « centaines de milliers » de dollars en remboursements Medicare chaque année ; pour les grandes institutions, « c’est de l’ordre de plusieurs millions de dollars », a déclaré Akin Demehin, directeur principal de la politique de qualité et de sécurité des patients à l’American Hospital Association.

L’association des hôpitaux s’est opposée à la règle finale, écrivant dans une lettre de juin adressée aux Centers for Medicare & Medicaid Services que les traitements recommandés n’avaient pas suivi l’évolution de la science et que leur concentration sur l’administration rapide d’antibiotiques pour tous les cas suspects « a un fort potentiel de conduire à une consommation excessive. » Cela pourrait alimenter la résistance aux antibiotiques.

Des préoccupations similaires ont été évoquées par d’autres associations médicales professionnelles, notamment l’Infectious Diseases Society of America. Dans un article de 2020, il a appelé à modifier les paramètres pour cibler uniquement les patients présentant un choc septique, la forme la plus grave de la maladie, plutôt que tous les cas suspects de sepsis. La société a également fait valoir que les médecins ont besoin de plus de flexibilité.

De plus, il y a un débat sur la question de savoir si la mise en œuvre à grande échelle de ce schéma thérapeutique sauvera des vies.

Rhee a soulevé cette question au début de cette année dans JAMA. Dans un article d’opinion qu’il a co-écrit, Rhee a cité quatre études, dont une qu’il a dirigée, montrant que l’utilisation d’antibiotiques à large spectre a augmenté après l’introduction du programme de sepsis il y a huit ans, mais qu’il y a eu peu ou pas de changement dans les résultats pour les patients.

« Malheureusement, nous ne disposons pas de preuves solides démontrant que la mise en œuvre de la politique relative au sepsis a conduit à une amélioration des taux de mortalité par sepsie », a-t-il déclaré.

Une autre étude offre un point de vue différent. Elle a montré que l’adhésion aux traitements réduisait les décès d’environ 5,7 % parmi les patients qui les recevaient. Les responsables de Medicare ont cité l’étude et ses résultats dans leur proposition de règle.

Rhee n’est pas convaincu que les protocoles de traitement à eux seuls aient conduit à cette baisse.

Simpson, de Sepsis Alliance, a déclaré qu’il existe suffisamment de preuves que les efforts visant à suivre les normes de traitement ont abouti à des améliorations, et il espère en voir davantage.

« Il est clair que cela fonctionne mieux que ce qui existait auparavant, ce qui n’était rien », a déclaré Simpson. Si le taux actuel de mortalité par septicémie pouvait être réduit « de 5 %, nous pourrions sauver de nombreuses vies ».

Tous les acteurs s’accordent sur le fait qu’une sensibilisation est cruciale, non seulement de la part des équipes médicales, mais aussi des patients. Crystal Waguespack, 41 ans, infirmière à Baton Rouge, en Louisiane, a déclaré qu’elle était au courant du sepsis mais qu’elle ne l’avait pas appliqué à ses propres symptômes lorsqu’elle a commencé à ressentir une douleur intense en 2018, deux semaines après une opération.

« Je n’ai jamais vérifié si j’avais de la fièvre », ni remarqué une accélération de son rythme cardiaque, a-t-elle déclaré.

Mais elle a pris la parole. Waguespack a déclaré que la douleur intense, survenue un week-end alors que son médecin habituel n’était pas disponible, l’avait amenée à consulter un médecin peu familier avec son cas, qui lui avait dit que la douleur était normale et qu’elle était simplement anxieuse. Elle s’est donc rendue aux urgences.

« Je n’ai pas accepté une réponse négative et je pense que cela m’a sauvé la vie », a-t-elle déclaré.

À l’hôpital, les médecins ont découvert qu’elle souffrait d’une fuite de liquide céphalo-rachidien et d’une infection du site opératoire. Elle a passé 14 jours à l’hôpital pour lutter contre une septicémie, une méningite et une infection cardiaque.

Points clés à retenir de son expérience : demandez toujours : « Est-ce que cela pourrait être une septicémie ? » » ont déclaré les défenseurs. Et n’attendez pas.

Smith aurait certainement aimé se rendre directement à l’hôpital au lieu de consulter d’abord un spécialiste du pied.

« Je suis allé chez un pédiatre parce que mon pied me faisait mal », a déclaré Smith. « Mais un pédiatre n’est pas un médecin spécialiste des maladies infectieuses. Vous devez vous rendre dans un endroit où différents types de médecins peuvent vous voir. C’est ce qu’on appelle un hôpital. »