Les facultés de médecine peuvent-elles attirer davantage de médecins vers les soins primaires ?

Toute son enfance, Julia Lo Cascio a rêvé de devenir pédiatre. Ainsi, lorsqu'elle a postulé à la faculté de médecine, elle a été ravie de découvrir une nouvelle petite école fondée spécifiquement pour former des médecins de soins primaires : la NYU Grossman Long Island School of Medicine.

Maintenant dans sa dernière année à l'école de Mineola, New York, Lo Cascio reste engagée dans la pédiatrie de soins primaires. Mais de nombreux jeunes médecins choisissent autrement lorsqu’ils quittent l’école de médecine pour leur résidence. En 2024, 252 des 3 139 places de résidence en pédiatrie du pays n'ont pas été remplies et les programmes de médecine familiale ont été confrontés à 636 résidences vacantes sur 5 231 alors que les étudiants recherchaient des spécialités mieux rémunérées.

Lo Cascio, 24 ans, a déclaré que son programme accéléré de trois ans l'avait nourrie dans son objectif de devenir pédiatre. D’autres facultés de médecine pourraient-elles faire davantage pour promouvoir les soins primaires ? La question ne pourrait être plus urgente. L’Association of American Medical Colleges prévoit une pénurie de 20 200 à 40 400 médecins de soins primaires d’ici 2036. Cela signifie que de nombreux Américains perdront les avantages des soins primaires, dont les recherches montrent qu’ils améliorent la santé, entraînant moins de visites à l’hôpital et moins de maladies chroniques.

De nombreux étudiants en médecine commencent par exprimer leur intérêt pour les soins primaires. Ils se retrouvent ensuite dans des écoles situées dans des centres médicaux universitaires, où les étudiants sont fascinés par les cas complexes hospitalisés, tout en bénéficiant de peu de soins primaires.

La force motrice est souvent l’argent, a déclaré Andrew Bazemore, médecin et vice-président principal de l’American Board of Family Medicine. « Les surspécialités ont tendance à générer beaucoup de richesse, non seulement pour les spécialistes individuels, mais pour l'ensemble du système hospitalier », a-t-il déclaré.

Les subventions fédérales et celles des sociétés pharmaceutiques d'un ministère déterminent souvent sa taille et son prestige, a-t-il déclaré. Et au moins 12 facultés de médecine, dont Harvard, Yale et Johns Hopkins, ne disposent même pas de départements de médecine familiale à part entière. Les étudiants de ces écoles peuvent étudier la médecine interne, mais beaucoup de ces diplômés finissent par choisir des sous-spécialités comme la gastro-entérologie ou la cardiologie.

Une solution potentielle : supprimer les frais de scolarité, dans l’espoir que les étudiants sans dettes fonderont leur choix de carrière sur la passion plutôt que sur le salaire. En 2024, deux facultés de médecine d’élite – l’Albert Einstein College of Medicine et la Johns Hopkins University School of Medicine – ont annoncé que les dons de bienfaisance leur permettaient de renoncer aux frais de scolarité, rejoignant ainsi une poignée d’autres écoles gratuites.

Mais le contraste entre l’école que fréquente Lo Cascio et l’institution qui l’a fondée illustre clairement les limites de cette approche. Ni l’un ni l’autre ne facture de frais de scolarité.

En 2024, les deux tiers des étudiants diplômés de son école de Long Island ont choisi des résidences en soins primaires. Lo Cascio a déclaré que l'exonération des frais de scolarité n'était pas un facteur décisif dans le choix de la pédiatrie, parmi les spécialités les moins bien payées, avec un revenu annuel moyen de 260 000 dollars, selon Medscape.

Dans l'école sœur, la NYU Grossman School of Medicine, basée à Manhattan, la majorité de ses diplômés en 2024 ont choisi des spécialités comme l'orthopédie (en moyenne 558 000 $ par an) ou la dermatologie (479 000 $).

Les soins primaires sont généralement peu respectés. Les professeurs et leurs pairs réprimandent les étudiants : si vous êtes si intelligent, pourquoi choisiriez-vous les soins primaires ? Anand Chukka, 27 ans, a déclaré avoir entendu ce refrain régulièrement tout au long de ses années d'étudiant à la Harvard Medical School. Même ses parents, tous deux titulaires d'un doctorat, se demandaient s'il ne gaspillait pas ses études en poursuivant des soins primaires.

Des problèmes apparemment mineurs peuvent influencer les décisions des étudiants, a déclaré Chukka. Il se souvient avoir envié les étudiants en rotation à l'hôpital qui recevaient régulièrement un déjeuner, tandis que ceux des établissements de soins primaires devaient aller chercher le leur.

Malgré ces vents contraires, Chukka, qui en est maintenant à sa dernière année, reste enthousiaste à l'égard des soins primaires. Il souhaite depuis longtemps s'occuper des personnes pauvres et mal desservies, et un stage d'un an dans un cabinet communautaire au service de patients à faible revenu a renforcé ce plan.

Lorsque les étudiants se tournent vers l'avenir, surtout s'ils n'ont pas eu une telle exposition, les soins primaires peuvent sembler sombres, chargés de tâches administratives chronophages, comme la recherche d'autorisations préalables auprès des assureurs et la gestion des dossiers médicaux électroniques.

Alors que les spécialistes peuvent également être confrontés à la bureaucratie, les pratiques de soins primaires ont la situation bien pire : elles ont plus de patients et moins d'argent pour embaucher de l'aide au milieu des exigences croissantes en matière de paperasse, a déclaré Caroline Richardson, présidente de médecine familiale à la Warren Alpert Medical School de l'Université Brown.

« Ce ne sont pas les facultés de médecine qui posent problème, c'est le travail », a déclaré Richardson. « Le travail est trop toxique. »

Kevin Grumbach, professeur de médecine familiale et communautaire à l'Université de Californie à San Francisco, a passé des décennies à essayer d'augmenter la proportion d'étudiants choisissant les soins primaires, pour finalement conclure : « Il y a vraiment très peu de choses que nous pouvons faire à l'école de médecine pour changer les trajectoires professionnelles des gens. »

Au lieu de cela, a-t-il déclaré, le système de santé américain doit s’attaquer aux bas salaires et au manque de soutien.

Et pourtant, certaines écoles trouvent le moyen de produire un nombre important de médecins de premier recours, grâce au recrutement et à des programmes offrant des expériences positives et des mentors.

US News & World Report a récemment classé 168 facultés de médecine selon le pourcentage de diplômés qui pratiquaient les soins primaires six à huit ans après l'obtention de leur diplôme.

Les 10 meilleures écoles sont toutes des écoles de médecine ostéopathique, avec 41 à 47 % de leurs étudiants pratiquant toujours les soins primaires. Contrairement aux écoles de médecine allopathique, qui décernent des diplômes de médecine, les écoles d'ostéopathie, qui décernent des diplômes de DO, se concentrent depuis longtemps sur les soins primaires et forment une part croissante des médecins de soins primaires du pays.

Au bas de la liste des médias américains se trouve Yale, avec 10,7 % de ses diplômés trouvant une carrière durable dans les soins primaires. D'autres écoles d'élite ont des taux similaires : Johns Hopkins, 13,1 % ; Harvard, 13,7 %.

En revanche, les universités publiques qui se sont donné pour mission de promouvoir les soins primaires affichent des chiffres beaucoup plus élevés.

L'Université de Washington – n°18 dans le classement, avec 36,9 % de diplômés travaillant dans le domaine des soins primaires – dispose d'un programme vieux de plusieurs décennies qui place les étudiants dans des régions reculées de Washington, du Wyoming, de l'Alaska, du Montana et de l'Idaho. L'UW recrute des étudiants dans ces régions, et beaucoup y retournent pour y exercer, avec plus de 20 % des diplômés s'installant dans des communautés rurales, selon Joshua Jauregui, doyen adjoint chargé du programme clinique.

De même, l’Université de Californie-Davis (n°22, avec 36,3 % de diplômés en soins primaires) a augmenté le pourcentage d’étudiants choisissant la médecine familiale de 12 % en 2009 à 18 % en 2023, même si elle occupe un rang élevé dans la formation spécialisée. Des programmes tels qu'un « parcours » accéléré de soins primaires de trois ans, qui s'adresse principalement aux étudiants de première génération, contribuent à maintenir l'intérêt pour les domaines médicaux non spécialisés.

L'effort commence par le recrutement, en regardant au-delà des résultats des tests vers les expériences de vie qui forgent les médecins compatissants et humanistes les plus nécessaires dans les soins primaires, a déclaré Mark Henderson, doyen associé aux admissions et à la sensibilisation. La plupart des étudiants ont des familles qui ont du mal à obtenir des soins primaires, a-t-il déclaré. « Ils s'en soucient donc beaucoup, et ce n'est pas seulement un sens intellectuel et abstrait. »

Créer des écoles dédiées aux soins primaires, comme celle de Long Island, n’est pas une solution aux yeux de certains défenseurs, qui considèrent les soins primaires comme l’épine dorsale de la médecine et non comme une discipline distincte. Toyese Oyeyemi Jr., directeur exécutif de la Social Mission Alliance à l'Institut Fitzhugh Mullan pour l'équité des personnels de santé, craint que la création de telles écoles ne permette à d'autres de « se tirer d'affaire ».

Pourtant, fréquenter une école de médecine créée pour former des médecins de premier recours a bien fonctionné pour Lo Cascio. Même si elle a suivi les stages habituels dans des spécialités, sa passion pour la pédiatrie n’a jamais faibli – grâce à ses 23 camarades de classe, à ses deux mentors et à son stage de première année auprès d’un pédiatre communautaire. Maintenant, elle postule pour des résidences en pédiatrie.

Lo Cascio a également de profondes raisons personnelles : tout au long de son expérience avec une maladie cardiaque congénitale, son pédiatre a été un « guide ».

« Peu importe ce qui s'est passé à l'école, dans la vie, dans le monde et sur le plan médical, votre pédiatre est la personne vers qui vous pouvez revenir », a-t-elle déclaré. « Quelle belle opportunité ce serait d'être cela pour quelqu'un d'autre. »