Les comtés de Californie, les régimes d’assurance maladie, les cliniques communautaires et un important syndicat national des soins de santé s’alignent contre un accord controversé pour accorder au géant HMO Kaiser Permanente un contrat Medicaid sans offre à l’échelle de l’État alors que le projet de loi se dirige vers sa première audience législative mardi.
L’accord, conclu plus tôt cette année lors de pourparlers à huis clos entre Kaiser Permanente et le bureau du gouverneur Gavin Newsom et signalé pour la première fois par KHN, permettrait à KP d’exploiter des plans Medi-Cal dans au moins 32 comtés sans avoir à soumissionner pour les contrats. Les huit autres plans de santé commerciaux de Medi-Cal doivent concourir pour leurs contrats.
Medi-Cal est la version californienne de Medicaid, le programme de l’État fédéral qui offre une couverture santé aux personnes à faible revenu.
Les opposants à la proposition du KP disent qu’ils ont été pris au dépourvu après avoir passé des mois à planifier de grands changements à Medi-Cal, qui dessert plus de 14 millions de Californiens. Ils disent que l’accord permettrait en grande partie à KP de continuer à choisir les inscrits qu’il souhaite, et ils craignent que cela ne lui donne une population de patients en meilleure santé et moins chère que les autres régimes de santé.
Actuellement, l’État autorise KP à limiter son adhésion à Medi-Cal en n’acceptant que ceux qui ont été ses membres dans un passé récent, principalement dans des plans basés sur l’employeur ou sur la loi sur les soins abordables, et les membres de leur famille immédiate.
« Un système fermé qui exclut les populations vulnérables est inéquitable », ont déclaré les chefs de 10 conseils de comté dans une lettre adressée au membre de l’Assemblée Jim Wood (D-Santa Rosa), qui préside le Comité de la santé de l’Assemblée, qui examinera la proposition. Ils se sont demandé si Kaiser Permanente se verrait attribuer des patients ayant « des besoins physiques, comportementaux et socio-économiques plus complexes au lieu de donner au système de filet de sécurité existant et aux plans locaux, qui n’excluent pas les populations, une part disproportionnée de patients complexes et coûteux ».
Kaiser Permanente a déclaré dans un communiqué envoyé par courrier électronique que, selon les termes de l’accord, il faudrait plus de patients Medi-Cal ayant des besoins élevés et collaborerait avec les comtés et d’autres plans de santé sur les soins aux patients.
Michelle Baass, directrice du Département des services de soins de santé, qui gère Medi-Cal, a déclaré à KHN début février que l’accord « garantirait à davantage de patients à faible revenu l’accès aux services de haute qualité de Kaiser » et « conduirait à de meilleurs soins de santé pour plus d’inscrits à Medi-Cal. »
L’accord doit gagner l’approbation législative et fédérale de l’État. L’opposition au projet de loi qui le codifierait, AB 2724, est dirigée par les plans de santé locaux de Californie, qui représentent les 16 plans Medi-Cal locaux et publics qui couvrent la plupart des 12 millions de bénéficiaires Medi-Cal en soins gérés. La proposition ferait de beaucoup d’entre eux des concurrents directs de Kaiser Permanente, et ils pourraient perdre des centaines de milliers d’inscrits et des millions de dollars en revenus Medi-Cal.
Parmi eux figurent certains des plus grands plans de santé Medi-Cal de l’État, notamment LA Care, de loin le plus important, avec 2,4 millions de membres ; et le Inland Empire Health Plan, avec environ 1,5 million de membres dans les comtés de San Bernardino et de Riverside.
De plus, les conseils de surveillance de 16 comtés avaient enregistré leur opposition le 15 avril, tout comme l’Association des comtés de l’État de Californie, au moins deux groupes de cliniques communautaires et le Syndicat national des travailleurs de la santé, qui représente des milliers de cliniciens du KP.
Les autres plans commerciaux Medi-Cal sont au plus bas alors qu’ils soumissionnent pour les activités Medi-Cal de l’État. Les deux plus grands, Health Net et Anthem Blue Cross, ont refusé de commenter.
Les plans de santé publique et de nombreux comtés ont déclaré que la proposition leur avait été proposée après avoir passé des mois à se préparer à de grands changements Medi-Cal – par exemple, un contrat plus exigeant avec l’État, qui devrait entrer en vigueur en 2024, et un ambitieux 6 $ projet d’un milliard de dollars pour fournir aux inscrits des services non traditionnels, tels qu’une aide alimentaire, des modifications à domicile et une aide au logement.
Certains prestataires médicaux critiquent également la proposition.
Leslie Conner, PDG de Santa Cruz Community Health, qui exploite trois cliniques dans le comté de Santa Cruz, a déclaré que son groupe construisait une clinique de soins primaires de 19 millions de dollars sur la base d’estimations – disponibles au moment de l’élaboration du plan – du nombre de résidents non assurés et les membres Medi-Cal qui n’ont pas de médecin.
« Ce n’est tout simplement pas utile d’avoir à recalculer quand Kaiser arrive à prendre plus de vies en soins primaires », a déclaré Conner. « Nous n’avons pas eu l’occasion d’en parler avec l’État ou avec Kaiser. »
Conner a déclaré que KP, qui n’a actuellement pas de membres Medi-Cal dans le comté de Santa Cruz, a généreusement collaboré avec Santa Cruz Community Health dans le passé et qu’elle s’attend à ce que cela continue.
« Je suis plus perturbée par le fait que l’Etat mène cette négociation avec une entreprise privée », a-t-elle déclaré. « C’est juste faux. »
Kaiser Permanente a déclaré dans sa déclaration par courrier électronique que le ministère des Services de santé l’avait approché avec la proposition et qu’il avait accepté de collaborer « parce que nous reconnaissons, fondamentalement, les avantages pour les inscrits ». La proposition, a-t-il déclaré, « répond aux objectifs fondamentaux que l’État a pour Medi-Cal : améliorer la qualité, réduire la complexité et améliorer les résultats pour les patients ».
KP, qui couvre 9,4 millions de Californiens, la grande majorité dans ses plans commerciaux, compte 912 000 inscrits à Medi-Cal. La plupart d’entre eux sont sous-traités avec d’autres plans de santé Medi-Cal dans 17 comtés, et les autres se trouvent dans les cinq comtés où KP contracte déjà directement avec l’État.
Kaiser Permanente appelle son arrangement actuel de limitation des inscriptions la continuité des soins, mais les critiques disent qu’il désavantage les autres régimes de santé – et ils craignent qu’il ne soit inscrit dans la loi de l’État. En plus de leur laisser une part disproportionnée de patients plus malades et plus coûteux, disent-ils, cela pourrait leur infliger des notes de qualité inférieures de la part de l’État.
Mais KP a déclaré que son mélange de patients Medi-Cal malades et en bonne santé est « comparable aux autres plans de soins gérés Medi-Cal ». Il a ajouté que la proposition lui demandait d’augmenter le nombre de ses inscrits à Medi-Cal, y compris ceux issus de « populations plus vulnérables ».
Dans le cadre de la proposition, KP s’est engagé à augmenter son adhésion à Medi-Cal de 25 % sur les cinq années du contrat. Selon un document de 11 pages publié en mars par le ministère des Services de santé, il y parviendrait en partie en emmenant d’anciens inscrits au KP dans des comtés où il n’y a actuellement pas de membres Medi-Cal. KP prendrait également, pour la première fois, un nombre limité d’inscrits qui ne choisissent pas de plan lorsqu’ils s’inscrivent à Medi-Cal. Et cela inscrirait les enfants en famille d’accueil et les patients généralement complexes et coûteux qui sont éligibles à la fois à Medi-Cal et à Medicare.
Au 15 avril, de nombreux détails n’étaient pas encore dans le libellé du projet de loi, qui sera étoffé et débattu au cours des prochains mois.
Par exemple, le projet de loi ne fait aucune mention de l’objectif de croissance des inscriptions de 25 %. Et bien que le document du ministère des Services de santé indique que le contrat direct de KP couvrirait 32 comtés, le projet de loi laisse ce nombre ouvert.
« L’État doit clairement divulguer beaucoup plus d’informations et de détails sur la façon dont cela fonctionnera », a déclaré Edwin Park, professeur de recherche basé en Californie au Centre pour les enfants et les familles de l’Université de Georgetown.
Felicia Matlosz, porte-parole de l’auteur du projet de loi, le membre de l’Assemblée Joaquin Arambula (D-Fresno), a déclaré que son bureau « travaillait à réconcilier la langue » avec la proposition de l’État.
On peut soutenir que les plans de santé qui seraient les plus touchés par cette proposition sont ceux qui sont le seul plan Medi-Cal dans leurs comtés, connus sous le nom de systèmes de santé organisés par comté, ou COHS.
Ils ont été créés par les conseils d’administration de leurs comtés et fonctionnent en partenariat avec les comtés, leurs établissements de santé du filet de sécurité et les prestataires médicaux du secteur privé. Au cours des 40 années écoulées depuis leur création en Californie, ils ont été le seul plan Medi-Cal sous contrat avec l’État dans leurs comtés.
« C’est la fin du modèle », a déclaré Stephanie Sonnenshine, PDG de la Central California Alliance for Health, un système de santé organisé par comté pour les comtés de Santa Cruz, Monterey et Merced. « C’est un changement de politique important qui n’a pas été approuvé comme un changement de politique. »
La correspondante de KHN, Rachel Bluth, a contribué à ce rapport.
Cette histoire a été produite par KHN, qui publie California Healthline, un service éditorial indépendant de la California Health Care Foundation.
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Cet article a été réimprimé à partir de khn.org avec la permission de la Henry J. Kaiser Family Foundation. Kaiser Health News, un service d’information éditorialement indépendant, est un programme de la Kaiser Family Foundation, une organisation non partisane de recherche sur les politiques de santé non affiliée à Kaiser Permanente. |
