Les assureurs maladie et les prestataires de soins médicaux se battent pour savoir qui devrait fournir des médicaments de perfusion coûteux aux patients, la lutte pour les bénéfices se déversant désormais dans les maisons d’État à travers le pays.
Le problème est que certains assureurs contournent les pharmacies hospitalières et les cabinets médicaux et envoient plutôt des médicaments plus complexes par l’intermédiaire de pharmacies tierces. Ces pharmacies envoient ensuite les médicaments directement au prestataire de soins ou à l’établissement de perfusion ambulatoire, appelé « sac blanc », ou, plus rarement, aux patients, dans ce qu’on appelle « sac brun ». Cela change qui peut acheter et facturer ces médicaments complexes, y compris les médicaments de chimiothérapie coûteux.
Les assureurs disent que les polices sont nécessaires parce que les marges bénéficiaires des hôpitaux sont trop élevées. Mais les hôpitaux soutiennent que l’ajout d’un intermédiaire entraîne des risques et des retards inutiles, et ils disent que certains assureurs ont leurs propres sociétés pharmaceutiques ou des sociétés affiliées, créant des motifs financiers pour contrôler la source des médicaments. Les patients, quant à eux, doivent faire face à la bureaucratie.
Paula Bruton Shepard à Bolivar, Missouri, fait partie de ceux qui sont pris au milieu. Des poussées de lupus, une maladie auto-immune, privent Shepard de sa mobilité en attaquant ses articulations. Elle compte sur des perfusions mensuelles pour traiter ses symptômes. Mais parfois, a-t-elle dit, ses traitements ont été retardés en raison de la politique de perfusion de sacs blancs de UnitedHealthcare. Et les interruptions de ses traitements ont exacerbé ses symptômes.
« Une fois, j’ai dû utiliser un ascenseur pour toilettes et c’était un peu démoralisant de dire: » Je suis une femme de 50 ans et je dois utiliser un ascenseur pour toilettes « », a déclaré Shepard à propos des retards de prise de médicaments.
Il s’agit d’une lutte acharnée sur les bénéfices entre les assureurs et les prestataires médicaux, a déclaré Ge Bai, professeur de comptabilité et de politique de santé à l’Université Johns Hopkins. Bien que les assureurs affirment que l’arrangement réduit les coûts, a-t-elle déclaré, cela ne signifie pas que les assureurs répercutent les économies sur les patients.
« Je ne pense pas que nous devrions avoir plus de sympathie envers une partie ou l’autre », a déclaré Bai. « Personne n’est meilleur que l’autre. Ils essaient tous de gagner de l’argent. »
Les économies réalisées grâce aux sacs blancs peuvent être importantes pour les médicaments de perfusion coûteux, selon un rapport de la Massachusetts Health Policy Commission. Par exemple, Remicade, utilisé pour traiter diverses maladies inflammatoires, y compris la maladie de Crohn, coûtait en moyenne 1 106 dollars par unité en 2015 dans le cadre du système traditionnel d’achat et de facturation des hôpitaux, a constaté la commission dans son examen des données sur les réclamations des États. Ce même médicament coûte en moyenne 975 $ par unité sous sac blanc, une économie de 12 %.
Mais le rapport a également révélé que les patients, en moyenne, étaient confrontés à un partage des coûts plus élevé – ce qu’ils sont responsables de payer – pour Remicade et d’autres médicaments lorsque des sacs blancs étaient utilisés. Alors que certains patients n’ont eu que de modestes augmentations de leurs coûts dans le cadre de la politique, comme 12 $ de plus pour un médicament, l’examen a révélé que cela pourrait signifier un partage des coûts beaucoup plus important pour certains patients, comme ceux qui bénéficient de Medicare.
Au Citizens Memorial Hospital, dans la région rurale de Bolivar, plus d’un patient sur quatre qui reçoit des perfusions régulières est contraint d’utiliser une pharmacie extérieure, a déclaré Mariah Hollabaugh, directrice de la pharmacie de l’hôpital. Shepard était parmi eux.
Même si l’hôpital a le médicament exact sur l’étagère, les patients doivent attendre un envoi séparé, a déclaré Hollabaugh, ce qui pourrait interrompre les soins. Leurs médicaments expédiés peuvent parfois être inutilisables lorsque le médecin doit modifier la posologie. Ou le médicament est livré dans un emballage indescriptible qui n’est pas immédiatement signalé à la pharmacie, ce qui peut exposer les médicaments à des fluctuations de température dommageables. Pour les patients, cela peut signifier des retards dans les soins.
« Ils souffrent, ils sont mal à l’aise », a déclaré Hollabaugh. « Ils peuvent avoir des symptômes qui ne leur permettent pas d’aller travailler. »
Le Siteman Cancer Center, dirigé par des médecins de la Washington University School of Medicine à St. Louis, a été confronté au même problème. Mais la taille du centre de cancérologie l’a aidé à éviter en grande partie de telles polices d’assurance.
John DiPersio, un oncologue et chercheur de Siteman qui a dirigé la division d’oncologie de l’université pendant plus de deux décennies, a déclaré que Siteman autorise à contrecœur l’ensachage blanc pour les injectables simples mais refuse de l’accepter pour les chimiothérapies compliquées. Il n’accepte pas les sacs bruns. Parfois, dit-il, cela signifie refuser des patients.
« Vous parlez de patients atteints de cancer qui reçoivent des traitements potentiellement mortels », a déclaré DiPersio, faisant référence aux dangers des médicaments de chimiothérapie, qui, selon lui, peuvent être mortels s’ils sont mal utilisés. « Ça n’a aucun sens pour moi. Tout est stupide. C’est de la folie. »
Au moins 21 États, dont le Missouri, ont introduit une forme de législation sur les sacs blancs ou bruns au cours de la dernière session législative, selon l’American Society of Health-System Pharmacists. Et au cours des deux dernières années, a déclaré le groupe commercial, au moins 13 États ont déjà adopté des restrictions sur les sacs blancs, dont l’Arkansas, la Louisiane et la Virginie.
L’ASHP a créé une législation type pour empêcher les assureurs d’exiger ces pratiques comme condition de couverture.
« C’est un problème majeur », a déclaré Tom Kraus, vice-président du groupe commercial. « Nous considérons cela comme essentiel à notre capacité à coordonner les soins aux patients. »
L’industrie de l’assurance affirme que les marges bénéficiaires des hôpitaux, en particulier lorsqu’elles s’ajoutent à ces remises, sont devenues incontrôlables.
« Le fait est que les gens sont devenus avides », a déclaré Shannon Cooper, lobbyiste pour Blue Cross et Blue Shield de Kansas City, lors d’une audience au Sénat de l’État du Missouri en mars.
Les marges bénéficiaires ne sont pas uniques aux hôpitaux 340B, a déclaré Sean Dickson, qui aide à diriger la politique pharmaceutique pour AHIP, un groupe commercial anciennement connu sous le nom de America’s Health Insurance Plans. Les majorations imposées sur les plans commerciaux sont « largement en décalage » avec ce que Medicare paiera, a-t-il dit, et cela fait grimper les coûts sans apporter de valeur supplémentaire.
La législation qui cible les sacs blancs entrave la capacité d’un assureur à maîtriser ces coûts, a déclaré Dickson, en particulier lorsqu’une région manque de concurrence.
« Ce sur quoi nous essayons vraiment de nous concentrer ici, c’est de mettre la pression sur les majorations qui ne sont pas liées au coût ou à la sécurité », a déclaré Dickson.
Le lobbyiste d’Anthem Blue Cross et Blue Shield, David Smith, a témoigné lors de l’audience de mars dans le Missouri que même l’idée d’un sac blanc a suscité une réponse rapide et que presque tous les grands systèmes hospitaliers de l’État ont déclaré qu’ils baisseraient leurs prix et reviendraient à la table de négociation. .
Pour l’instant, le Citizens Memorial Hospital et d’autres établissements médicaux du Missouri devront continuer à danser avec les assureurs : la législation visant à limiter les sacs blancs et bruns n’a pas été adoptée lors de la récente session de l’Assemblée générale du Missouri.
Shepard, cependant, n’aura pas besoin d’une telle législation.
UnitedHealthcare lui envoyait une infusion de lupus par le biais d’autres pharmacies par intermittence depuis 2021, ne voulant pas couvrir les médicaments s’ils provenaient de la pharmacie interne de Citizens. Shepard devait autoriser chaque envoi avant qu’il ne soit envoyé. Si elle a manqué l’appel mensuel, a-t-elle dit, c’était un « gâchis bureaucratique » essayant de faire expédier les médicaments.
« Nous supprimons les coûts inutiles du système de santé pour aider à rendre les soins plus abordables, tout en maintenant la sécurité, l’efficacité et la qualité des soins », a écrit le porte-parole de UnitedHealthcare, Tony Marusic.
Mais après que KFF Health News se soit renseigné sur le cas de Shepard, Marusic a déclaré que UnitedHealthcare avait cessé d’emballer les médicaments de Shepard pour « éviter d’éventuels retards d’expédition ». Et lors de sa dernière perfusion en juin, son hôpital a de nouveau pu fournir directement les médicaments de Shepard.
« Je suis tellement soulagé », a déclaré Shepard. « Je n’ai pas à prendre d’appels téléphoniques. Je n’ai pas à répondre aux e-mails. Je me présente juste. »
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Cet article a été réimprimé à partir de khn.org avec la permission de la Henry J. Kaiser Family Foundation. Kaiser Health News, un service d’information éditorialement indépendant, est un programme de la Kaiser Family Foundation, une organisation non partisane de recherche sur les politiques de santé non affiliée à Kaiser Permanente. |
