Trois choses à savoir sur la couverture d’assurance pour l’avortement

Votre plan de santé paiera-t-il un avortement maintenant que la Cour suprême a annulé Roe contre Wade?

Même avant la décision du 24 juin, la couverture d’assurance pour l’avortement variait considérablement. Aujourd’hui, la question est encore plus complexe car les États établissent des règles variables – environ la moitié d’entre eux devraient limiter ou interdire l’avortement dans presque toutes les circonstances.

Pour être clair, cependant, la question de savoir si un régime d’assurance couvre l’avortement n’est pas la même que si l’avortement est autorisé dans un État. Les questions de couverture sont plus compliquées et régies par une grande variété de facteurs, y compris le niveau d’accès à l’avortement qu’un État autorise.

Quelle est la densité d’un fourré? L’avortement peut être couvert par un plan de santé, mais si aucun fournisseur n’est disponible, les patients n’y ont pas accès. Cependant, les personnes ayant une assurance qui ne couvre pas l’avortement peuvent toujours en obtenir une, mais seulement si elle est disponible dans leur État ou si elles peuvent se permettre de voyager et de payer de leur poche. Il existe également une foule de questions sans réponse quant à savoir si les États qui restreignent l’avortement auront le pouvoir légal de cibler la couverture de l’avortement dans les régimes des employeurs.

Les questions seront probablement devant les tribunaux pendant des années à venir.

« Les États adopteront des lois, il y aura des conflits, puis cela ira devant les tribunaux », a déclaré Erin Fuse Brown, directrice du Center for Law, Health & Society du Georgia State University College of Law. « Cela pourrait prendre un moment. »

En attendant, voici les réponses à trois questions courantes.

1. Les régimes de santé — ou les employeurs — sont-ils tenus d’offrir une couverture pour les avortements électifs ?

La réponse simple est non. »

« Aucune loi n’exige qu’un plan de santé, basé sur l’employeur ou quoi que ce soit d’autre, couvre un avortement électif », a déclaré Fuse Brown.

Que ce soit le cas, c’est plus compliqué.

Certains plans de santé basés sur l’emploi couvrent les avortements électifs. Les patients peuvent rechercher les documents de leur régime ou appeler directement leur assureur pour vérifier.

La couverture est plus probable dans les plans offerts par les employeurs auto-assurés parce qu’une loi fédérale sur les pensions prévaut généralement sur la réglementation étatique de ces plans de santé. Les employeurs autofinancés, qui ont tendance à être les plus gros, paient les frais médicaux, bien qu’ils engagent généralement des tiers, parfois des assureurs maladie, pour gérer les réclamations et le travail administratif.

Pourtant, des millions d’Américains travaillent pour de plus petits employeurs, qui ont tendance à acheter des plans directement auprès des assureurs maladie, qui paient ensuite les factures médicales. Ces plans, appelés «entièrement assurés», sont soumis aux lois des États, dont les approches en matière de couverture de l’avortement varient depuis longtemps.

Onze États interdisent à ces régimes privés de couvrir l’avortement dans la plupart des cas, selon KFF, bien que certains États autorisent les consommateurs à souscrire un avenant d’assurance qui couvrirait les frais d’avortement.

Si vous n’êtes pas sûr du type de plan de santé que vous avez, demandez aux administrateurs.

« Il n’y a aucun moyen de savoir sur le visage de votre carte d’assurance si vous êtes entièrement assuré ou autofinancé », a déclaré Fuse Brown.

Pour les plus de 14 millions d’Américains qui achètent leur couverture sur les marchés de l’Affordable Care Act, leur état de résidence est essentiel.

Vingt-six États restreignent la couverture de l’avortement dans les plans ACA, tandis que sept États l’exigent en tant que prestation du plan, selon KFF. Ces États sont la Californie, l’Illinois, le Maine, le Maryland, New York, l’Oregon et Washington.

Les règles de Medicaid, le programme de santé de l’État fédéral pour les personnes à faible revenu, varient également. Trente-quatre États et le district de Columbia suivent le soi-disant amendement Hyde, qui interdit aux fonds fédéraux de payer pour les avortements, sauf en cas de viol ou d’inceste ou pour sauver la vie de la mère, bien que certains États autorisent la couverture d’autres problèmes médicaux. avortements nécessaires.

Pour toutes ces raisons, il n’est pas surprenant que des recherches publiées dans la revue Health Affairs en avril aient noté que les patientes payaient de leur poche pour la majorité des avortements (69 % dans une étude). Les chercheurs ont constaté que le coût médian d’un avortement médicamenteux était de 560 $ et que les procédures d’avortement variaient d’une médiane de 575 $ au premier trimestre à 895 $ au second.

2. Qu’en est-il de la couverture des complications liées à la grossesse qui nécessitent un traitement similaire à l’avortement ?

Les polices d’assurance doivent couvrir les soins pour les services de santé essentiels, y compris les soins de grossesse médicalement nécessaires et l’avortement lorsque mener une grossesse à terme mettrait en danger la vie d’une patiente.

En vertu de la Pregnancy Discrimination Act de 1978 et d’autres règles, Fuse Brown a déclaré que « la grossesse et les soins prénataux, y compris les grossesses à haut risque, et les soins obstétricaux en général doivent être couverts ».

Dans une grossesse extra-utérine – lorsqu’un ovule fécondé s’implante à l’extérieur de l’utérus – l’embryon n’est pas viable et la condition met généralement la vie de la mère en danger sans traitement médical. De nombreux autres scénarios pourraient entrer en jeu, y compris des situations dans lesquelles une femme fait une fausse couche mais tous les tissus ne sont pas expulsés, ce qui peut entraîner une infection dangereuse.

Bien que toutes les lois des États qui restreignent actuellement l’avortement incluent une exception pour sauver la vie de la mère, ce qui constitue un scénario mettant la vie en danger n’est pas toujours clair. Cela signifie que les médecins des États interdisant l’avortement peuvent avoir à peser le risque médical de la personne enceinte par rapport à d’éventuelles ramifications juridiques.

« Il s’agit moins d’une question de couverture que de la question de savoir si les prestataires des États qui interdisent l’avortement vont fournir les soins », a déclaré Katie Keith, membre du corps professoral de recherche au Center on Health Insurance Reforms de l’Université de Georgetown. « Toutes ces lois sont conçues pour refroidir le comportement, pour le rendre si peu attrayant ou effrayant pour les fournisseurs qu’ils les empêchent de le faire du tout. »

3. Les résidents d’États où l’avortement est illégal peuvent-ils bénéficier d’une couverture dans d’autres États ou d’une aide pour les frais de voyage ?

Au cours des dernières semaines, de nombreux grands employeurs – dont Microsoft, Bank of America, Disney et Netflix – ont déclaré qu’ils mettraient en place des programmes pour aider à payer les frais de voyage afin que les travailleurs ou d’autres bénéficiaires dans les États interdits puissent voyager pour se faire avorter ailleurs.

Mais ce n’est pas aussi simple qu’il y paraît. Les employeurs devront déterminer si les travailleurs auront accès à cet avantage par le biais du régime de santé ou d’une autre méthode de remboursement. La protection de la vie privée peut également être un problème. Certains consultants ont également déclaré que les employeurs devront déterminer si leur remboursement de voyage est en conflit avec d’autres règles. Si un employeur, par exemple, couvre les déplacements pour les procédures d’avortement mais pas pour une clinique des troubles de l’alimentation, cela viole-t-il la loi sur la parité en santé mentale et l’équité en matière de dépendance ? Si un plan n’a pas de prestataires désireux ou capables de faire des avortements, viole-t-il les règles d’adéquation du réseau étatique ou fédéral ?

Les législateurs doivent réfléchir à ces conflits, a déclaré Jessica Waltman, vice-présidente de la conformité de la société d’avantages sociaux MZQ Consulting. « Ils pourraient mettre tous les régimes collectifs d’employeurs de leur État dans une position très précaire si cette loi de l’État leur interdisait de se conformer à la loi fédérale », a-t-elle déclaré, en particulier s’ils restreignent l’accès aux avantages prévus par la Pregnancy Discrimination Act.

Il existe d’autres conflits potentiels si un employeur se trouve dans un État qui autorise l’avortement mais qu’un travailleur se trouve dans un État qui le restreint. « Si je suis une entreprise basée dans l’Oregon, mon régime d’assurance doit prévoir une couverture pour l’avortement, mais que dois-je faire à propos d’un employé de l’Oklahoma ? Je ne connais pas la réponse », a déclaré René Thorne, directeur de Jackson Lewis, où elle supervise les litiges impliquant des entreprises auto-assurées.

On ne sait pas non plus si les lois des États viseront les assureurs, les employeurs ou d’autres qui offrent des avantages, y compris des voyages ou des télévisites, pour les services d’avortement.

Les lois qui restreignent l’avortement, a écrit Thorne dans un livre blanc destiné aux clients, s’appliquent généralement au prestataire de soins médicaux et parfois à ceux qui « aident ou encouragent » l’avortement. Certains États, dont le Texas, autorisent les citoyens privés à poursuivre pour 10 000 $ toute personne qui propose un avortement illégal ou aide une personne à accéder à un avortement.

Que ces lois soient appliquées aux employeurs ou aux assureurs se retrouvera sans aucun doute devant les tribunaux.

« Nous sommes ici en territoire inconnu, car nous n’avons jamais été dans une situation où les régimes, ainsi que leurs employeurs parrains et ceux qui administrent les régimes, pourraient faire face à une responsabilité pénale en rapport avec une prestation de régime », a déclaré Seth Perretta, un directeur du Groom Law Group, qui conseille les employeurs.

Les réponses ne viendront pas bientôt, mais « il y aura tellement de litiges à ce sujet », a déclaré Thorne.