Le médecin Lauren Hughes se rendait voir des patients dans une clinique à environ 20 miles de son domicile de Denver en février lorsqu'un autre conducteur a percuté sa Subaru, la totalisant. Elle a été transportée en ambulance à l'hôpital le plus proche, l'hôpital Platte Valley.
Hughes, secouée, a été examinée aux urgences, où on lui a diagnostiqué des ecchymoses, une profonde coupure au genou et une cheville cassée. Les médecins ont recommandé une réparation chirurgicale immédiate, a-t-elle déclaré.
« Ils ont dit : 'Vous avez cette fracture et une grosse plaie béante au genou. Nous devons vous emmener au bloc opératoire pour la laver et nous assurer qu'il n'y a pas d'infection' », a-t-elle déclaré. « En tant que clinicien, je me suis dit : 'Oui'. »
Elle a été transportée au bloc opératoire en début de soirée, puis admise à l'hôpital dans la nuit.
Un ami l'a ramenée à la maison le lendemain.
Puis les factures sont arrivées.
Sommaire
La procédure médicale
Les chirurgiens ont nettoyé la coupure sur son genou droit, qui avait touché le tableau de bord de sa voiture, et ont réaligné un os cassé de sa cheville droite, en le stabilisant avec des vis métalliques. La chirurgie est généralement recommandée lorsqu’il est peu probable qu’un os cassé guérisse correctement avec un seul plâtre.
La facture finale
63 976,35 $, facturés par l'hôpital – qui n'était pas en réseau avec le régime d'assurance qu'elle avait obtenu grâce à son travail – pour l'opération et la nuit.
Le problème : dois-je rester ou dois-je partir ?
L'assureur de Hughes, Anthem, a entièrement couvert le trajet en ambulance de près de 2 400 $ et certains frais de radiologie plus petits des urgences, mais a nié les frais de chirurgie et de nuitée de l'hôpital hors réseau.
« Soixante-trois mille dollars pour une cheville cassée et une coupure au genou, sans blessure à la tête ni dommage interne », a déclaré Hughes. « Juste pour y passer la nuit. C'est fou. »
Les assureurs disposent d’un large pouvoir pour déterminer si les soins sont médicalement nécessaires, c’est-à-dire ce qui est nécessaire au traitement, au diagnostic ou au soulagement. Et cette décision détermine si et combien ils paieront pour cela.
Quatre jours après son opération, Anthem a informé Hughes qu'après avoir consulté les directives cliniques pour son type de réparation de la cheville, son évaluateur a déterminé qu'il n'était pas médicalement nécessaire qu'elle soit complètement admise pour un séjour à l'hôpital.
Si elle avait eu besoin d'une intervention chirurgicale supplémentaire ou avait eu d'autres problèmes, tels que des vomissements ou de la fièvre, un séjour hospitalier aurait pu être justifié, selon la lettre. « Les informations dont nous disposons ne montrent pas que vous ayez ces problèmes graves ou d'autres », a-t-il déclaré.
Pour Hughes, l’idée selon laquelle elle aurait dû quitter l’hôpital était « ridicule ». Sa voiture était dans une casse, elle n’avait pas de famille à proximité et elle prenait des analgésiques opioïdes pour la première fois.
Lorsqu'elle a demandé plus de détails sur la détermination de la nécessité médicale, Hughes a été dirigée profondément dans le livret de prestations de sa police, qui souligne que, pour un séjour à l'hôpital, la documentation doit démontrer que « des soins sûrs et adéquats ne peuvent pas être obtenus en ambulatoire ».
Il s’avère que les frais de chirurgie ont été refusés en raison d’une bizarrerie du contrat d’assurance. En vertu de l'accord d'Anthem avec l'hôpital, toutes les demandes de services avant et après l'admission d'un patient sont approuvées ou refusées ensemble, a déclaré la porte-parole d'Anthem, Emily Snooks.
Une hospitalisation n'est généralement pas nécessaire après une opération à la cheville, et l'assureur a constaté que Hughes n'avait pas besoin du type de « soins médicaux complets et complexes » qui nécessiteraient une hospitalisation, a écrit Snooks dans un e-mail à KFF Health News.
« Anthem a toujours reconnu que l'opération à la cheville de Mme Hughes était médicalement nécessaire », a écrit Snooks. « Cependant, comme l'opération de la cheville était associée à l'admission en milieu hospitalier, la totalité de la demande a été refusée. »
Cependant, confrontée aux factures d'un hôpital hors réseau où elle a été emmenée par des secouristes, Hughes n'a pas compris pourquoi elle n'était pas protégée par la loi No Surprises, entrée en vigueur en 2022. La loi fédérale oblige les assureurs à couvrir les prestataires hors réseau comme s'ils étaient en réseau lorsque les patients reçoivent des soins d'urgence, entre autres protections.
« S'ils avaient déterminé que cela était médicalement nécessaire, ils devraient alors appliquer le coût du No Surprises Act », a déclaré Matthew Fiedler, chercheur principal au Center on Health Policy de Brookings. « Mais la loi No Surprises ne va pas outrepasser la détermination normale de la nécessité médicale. »
Il y avait encore une bizarrerie dans son cas. Au cours de l'un des nombreux appels passés par Hughes pour tenter de régler sa facture, un représentant d'Anthem lui a dit que les choses auraient pu être différentes si l'hôpital avait facturé son hospitalisation comme un séjour d' »observation » d'une nuit.
Généralement, c'est à ce moment-là que les patients sont gardés dans un établissement afin que le personnel puisse déterminer s'ils doivent être admis. Plutôt que d'être liée à la durée du séjour, la désignation reflète principalement l'intensité des soins. Un patient ayant moins de besoins est plus susceptible de se voir facturer un séjour d'observation.
Les assureurs paient moins les hôpitaux pour un séjour d'observation que pour une admission, a déclaré Fiedler.
Cette distinction est un gros problème pour les patients bénéficiant de Medicare. Le plus souvent, le programme de santé gouvernemental ne paiera pas les soins nécessaires dans une maison de retraite si le patient n’a pas été officiellement admis à l’hôpital pendant au moins trois jours.
« C'est une bataille classique entre les prestataires et les assureurs quant à la catégorie dans laquelle se situe une réclamation », a déclaré Fiedler.
La résolution
En tant que médecin et directeur d'un centre de politique de santé à l'Université du Colorado, Hughes est un preneur d'assurance plus avisé que d'habitude. Pourtant, même elle était frustrée pendant les mois passés à faire des allers-retours avec son assureur et l'hôpital – et inquiète quand il semblait que son compte allait être envoyé à une agence de recouvrement.
En plus de faire appel des réclamations refusées, elle a demandé l'aide du service des ressources humaines de son employeur, qui a contacté Anthem. Elle a également contacté KFF Health News, qui a contacté Anthem et l'hôpital Platte Valley.
Fin septembre, Hughes a reçu des appels d'un responsable de l'hôpital, qui lui a dit qu'ils avaient « réduit le niveau de soins » pour lesquels l'hôpital avait facturé son assurance et a soumis à nouveau la réclamation à Anthem.
Dans une déclaration écrite à KFF Health News, la porte-parole de l'hôpital Platte Valley, Sara Quale, a déclaré que l'établissement « regrette profondément toute l'anxiété que cette situation lui a causée ». L'hôpital avait envoyé « prématurément » et par erreur une facture à Hughes avant de régler le solde avec Anthem, a-t-elle écrit.
« Après un examen attentif de la situation de Mme Hughes », a poursuivi Quale, « nous avons désormais arrêté toute facturation. De plus, nous avons informé Mme Hughes que si sa compagnie d'assurance lui cède finalement le solde restant, elle ne lui sera pas facturée. »
La porte-parole d'Anthem, Stephanie DuBois, a déclaré dans un courriel que Platte Valley avait soumis à nouveau la facture de Hughes à l'assureur le 3 octobre, cette fois pour des « services de soins ambulatoires ».
Une explication des prestations qui a été envoyée à Hughes montre que l'hôpital a refacturé environ 61 000 $, dont environ 40 000 $ ont été réduits du total par une remise Anthem. L'assureur a payé à l'hôpital près de 21 000 $.
En fin de compte, Hughes ne devait qu’une quote-part de 250 $.
Les plats à emporter
Il y a des endroits où les patients recevant des soins d'urgence dans un hôpital hors réseau peuvent passer entre les mailles du filet des protections fédérales en matière de facturation, en particulier pendant une phase qui peut être presque impossible à distinguer pour le patient, connue sous le nom de « post-stabilisation ».
Généralement, cela se produit lorsque le prestataire médical détermine que le patient est suffisamment stable pour se rendre dans un établissement du réseau en utilisant un transport non médical, a déclaré Jack Hoadley, professeur de recherche émérite à la McCourt School of Public Policy de l'Université de Georgetown.
Si le patient préfère rester sur place pour un traitement ultérieur, le prestataire hors réseau doit alors demander au patient de signer un formulaire de consentement, acceptant de renoncer aux protections de facturation et de poursuivre le traitement à des tarifs hors réseau, a-t-il déclaré.
« Il est très important que s'ils vous donnent une sorte de lettre à signer, vous la lisiez très attentivement, car cette lettre pourrait leur donner la permission d'obtenir de grosses factures », a déclaré Hoadley.
Si possible, les patients doivent contacter leur assureur, en plus de demander au service de facturation de l'hôpital : êtes-vous en admission complète, ou maintenu en observation, et pourquoi ? Vos soins ont-ils été jugés médicalement nécessaires ? Gardez à l’esprit que la détermination de la nécessité médicale joue un rôle clé dans l’approbation ou le refus de la couverture, même après la prestation des services.
Cela dit, Hughes ne se souvient pas qu'on lui ait dit qu'elle était suffisamment stable pour partir avec un transport non médical, ni qu'on lui ait demandé de signer un formulaire de consentement.
Son conseil est de remettre en question rapidement et agressivement les refus d'assurance une fois qu'ils sont reçus, notamment en demandant que votre cas soit transmis aux dirigeants de l'assureur et de l'hôpital. Elle a déclaré qu’il n’était pas réaliste de s’attendre à ce que les patients soient confrontés à des questions de facturation complexes alors qu’ils étaient à l’hôpital après une blessure grave.
« J'appelais ma famille », a déclaré Hughes, « pour alerter mes collègues de travail de ce qui s'était passé, traiter l'étendue de mes blessures et ce qui devait être fait cliniquement, organiser les soins de mon animal, faire des laboratoires et des images – pour comprendre ce qui venait de se passer. »
Bill of the Month est une enquête participative menée par KFF Health News et Well+Being du Washington Post qui décortique et explique les factures médicales. Depuis 2018, cette série a aidé de nombreux patients et lecteurs à réduire leurs factures médicales, et elle a été citée dans les États, au Capitole des États-Unis et à la Maison Blanche. Avez-vous une facture médicale déroutante ou scandaleuse que vous souhaitez partager ? Parlez-nous-en!
