L'hiver dernier, Amber Wingler a commencé à recevoir une série de messages de plus en plus urgents de l'hôpital local de Columbia, dans le Missouri, lui faisant savoir que les soins de santé de sa famille pourraient bientôt être bouleversés.
MU Health Care, où travaillent la plupart des médecins de sa famille, était embourbé dans un différend contractuel avec l'assureur maladie de Wingler, Anthem. Le contrat existant allait expirer.
Puis, le 31 mars, Wingler a reçu un e-mail l'avertissant que le lendemain, Anthem retirait l'hôpital de son réseau. Cela la laissa sous le choc.
« Je sais qu'ils négocient des contrats tout le temps… mais il me semblait que la bureaucratie n'allait pas nous affecter. Je n'avais jamais été poussée hors du réseau comme ça auparavant », a-t-elle déclaré.
Le timing était horrible.
La question : lorsque la compagnie d'assurance maladie d'une mère du Missouri n'a pas pu parvenir à un accord avec son hôpital, la plupart de ses médecins se sont soudainement retrouvés hors du réseau. Elle se demandait comment elle pourrait assurer les soins de ses enfants ou trouver de nouveaux médecins. « Pour une famille de cinq personnes,… par où commencer ? »
— Amber Wingler, 42 ans, à Columbia, Missouri
La fille de Wingler, Cora, âgée de 8 ans, souffrait de problèmes intestinaux inexpliqués. Les listes d'attente pour consulter divers spécialistes en pédiatrie afin d'obtenir un diagnostic, de la gastro-entérologie à l'ergothérapie, étaient longues, allant de quelques semaines à plus d'un an.
(Dans un communiqué, le porte-parole de MU Health Care, Eric Maze, a déclaré que le système de santé s'efforce de garantir que les enfants ayant les besoins les plus urgents soient vus le plus rapidement possible.)
Du coup, les visites spécialisées pour Cora se sont déroulées hors réseau. À quelques centaines de dollars pièce, le coût direct aurait rapidement augmenté. Les seuls autres pédiatres du réseau trouvés par Wingler se trouvaient à Saint-Louis et à Kansas City, tous deux situés à plus de 120 miles.
Wingler a donc retardé les rendez-vous de sa fille pendant des mois pendant qu'elle essayait de savoir quoi faire.
À l'échelle nationale, les conflits contractuels sont fréquents, avec plus de 650 hôpitaux ayant des conflits publics avec un assureur depuis 2021. Ils pourraient devenir encore plus fréquents alors que les hôpitaux se préparent à environ 1 000 milliards de dollars de coupes dans les dépenses fédérales de santé prescrites par la loi signée par le président Donald Trump, promulguée en juillet.
Les patients pris dans un conflit contractuel disposent de peu de bonnes options. « Il y a ce vieux proverbe africain : quand deux éléphants se battent, l'herbe est piétinée. Et malheureusement, dans ces situations, les patients sont souvent de l'herbe », a déclaré Caitlin Donovan, directrice principale de la Patient Advocate Foundation, une organisation à but non lucratif qui aide les personnes qui ont des difficultés à accéder aux soins de santé.
Si vous vous sentez piétiné par un litige contractuel entre un hôpital et votre assureur, voici ce que vous devez savoir pour vous protéger financièrement :
1. « Hors réseau » signifie que vous paierez probablement plus.
Les compagnies d'assurance négocient des contrats avec les hôpitaux et autres prestataires de soins médicaux pour fixer les tarifs qu'elles paieront pour divers services. Lorsqu'ils parviennent à un accord, l'hôpital et la plupart des prestataires qui y travaillent font partie du réseau de la compagnie d'assurance.
La plupart des patients préfèrent consulter des prestataires « en réseau » car leur assurance prend en charge une partie, la plupart, voire la totalité de la facture, qui peut s'élever à des centaines ou des milliers de dollars. Si vous voyez un fournisseur hors réseau, vous pourriez être responsable de tout l’onglet.
Si vous décidez de rester avec vos médecins familiers même s'ils ne sont pas en réseau, pensez à vous renseigner sur l'obtention d'une remise en espèces et sur le programme d'aide financière de l'hôpital.
2. Les divergences entre les hôpitaux et les assureurs sont souvent réparées.
Lorsque Jason Buxbaum, chercheur en politiques de santé à l'Université Brown, a examiné 3 714 hôpitaux non fédéraux à travers les États-Unis, il a déclaré qu'il avait constaté qu'environ 18 % d'entre eux avaient eu un différend public avec une compagnie d'assurance entre juin 2021 et mai 2025.
Environ la moitié de ces hôpitaux ont finalement quitté le réseau de la compagnie d'assurance, selon les données préliminaires de Buxbaum. Mais la plupart de ces ruptures sont finalement résolues en un mois ou deux, a-t-il ajouté. Vos médecins pourraient donc très bien se retrouver dans le réseau, même après une scission.
3. Vous pourriez bénéficier d’une exception pour réduire les coûts.
Certains patients atteints de pathologies graves ou complexes pourraient bénéficier d’une extension de couverture en réseau, appelée continuité des soins. Vous pouvez demander cette prolongation en contactant votre assureur, mais le processus peut s'avérer long. Certains hôpitaux ont mis en place des ressources pour aider les patients à demander cette prolongation.
Wingler a géré ce gantlet pour sa fille, passant des heures au téléphone, remplissant des formulaires et envoyant des fax. Mais elle a dit qu’elle n’avait ni le temps ni l’énergie pour faire cela pour tous les membres de sa famille.
« Mon fils suivait une thérapie physique », a-t-elle déclaré. « Mais je suis désolé, mec, fais juste les exercices que tu fais déjà. Je ne me bats pas non plus pour te couvrir, alors que je me bats déjà pour ta sœur. »
Il convient également de noter que si vous faites face à une urgence médicale : pour la plupart des services d'urgence, les hôpitaux ne peuvent pas facturer aux patients plus que leurs tarifs en réseau.
4. Il faudra peut-être attendre pour changer de compagnie d'assurance.
Vous envisagez peut-être de passer à un assureur qui couvre vos médecins préférés. Mais attention : de nombreuses personnes qui choisissent leur régime d’assurance pendant une période d’adhésion annuelle ouverte sont bloquées dans leur régime pendant un an. Les contrats d'assurance avec les hôpitaux ne correspondent pas nécessairement à la même période que votre « année de régime ».
Certains événements de la vie, comme se marier, avoir un bébé ou perdre un emploi, peuvent vous permettre de changer d'assurance en dehors de votre période d'adhésion annuelle ouverte, mais l'abandon d'un réseau d'assurance par vos médecins ne constitue pas un événement de vie éligible.
5. Faire des recherches sur un médecin peut prendre beaucoup de temps.
Si la séparation entre votre compagnie d'assurance et l'hôpital semble permanente, vous pourriez envisager de trouver une nouvelle liste de médecins et d'autres prestataires en réseau avec votre plan. Par où commencer ? Votre régime d’assurance dispose probablement d’un outil en ligne pour rechercher des fournisseurs en réseau près de chez vous.
Mais sachez que faire un changement peut signifier attendre de vous établir en tant que patient auprès d’un nouveau médecin et, dans certains cas, parcourir une bonne distance.
6. Cela vaut la peine de conserver vos reçus.
Même si votre assurance et votre hôpital ne parviennent pas à un accord avant l'expiration de leur contrat, il y a de fortes chances qu'ils concluent quand même un nouvel accord.
Certains patients décident de reporter leurs rendez-vous en attendant. D’autres respectent leurs rendez-vous et paient de leur poche. Conservez vos reçus si vous le faites. Lorsque les assureurs et les hôpitaux se réconcilient, les accords sont souvent antidatés, de sorte que les rendez-vous que vous avez payés de votre poche pourraient finalement être couverts.
Fin d'une épreuve
Trois mois après l'expiration du contrat entre la compagnie d'assurance de Wingler et l'hôpital, les parties ont annoncé qu'elles étaient parvenues à un nouvel accord. Wingler a rejoint la foule de patients qui prenaient des rendez-vous qu'ils avaient retardés pendant l'épreuve.
Dans un communiqué, Jim Turner, porte-parole de la société mère d'Anthem, Elevance Health, a écrit : « Nous abordons les négociations en mettant l'accent sur l'équité, la transparence et le respect de toutes les personnes concernées. »
Maze de MU Health Care a déclaré : « Nous comprenons à quel point l'accès rapide aux soins pédiatriques spécialisés est important pour les familles, et nous sommes vraiment désolés pour la frustration que certains parents ont éprouvée lors de la prise de rendez-vous après la résolution de nos négociations contractuelles avec Anthem. »
Wingler était heureuse que sa famille puisse revoir ses prestataires, mais son soulagement était tempéré par la détermination de ne plus se retrouver dans la même situation.
« Je pense que nous serons un peu plus studieux lorsque les inscriptions seront ouvertes », a déclaré Wingler. « Nous n'avions jamais vraiment pris la peine d'examiner notre couverture financière auparavant, car nous n'en avions pas besoin. »
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