Tim Winard savait qu'il devait acheter une assurance maladie lorsqu'il a quitté son emploi de gestion dans la fabrication pour lancer sa propre entreprise.
C'était la première fois qu'il faisait des courses pour une couverture, à la recherche d'un plan qui le couvrirait lui et sa femme, qui était également entre des emplois à l'époque.
« Nous étions tellement nerveux de ne pas être sur un plan fourni par l'entreprise », a déclaré Winard.
Après avoir parlé avec un agent d'assurance, il a décidé de ne pas s'inscrire à un plan de loi sur les soins abordables parce qu'il était préoccupé par le coût potentiel. Au lieu de cela, il a choisi une politique à court terme, bonne pendant six mois.
Six mois plus tard, Winard travaillait toujours sur le démarrage de son entreprise, alors il s'est inscrit à une autre police à court terme avec un assureur différent qui a coûté environ 500 $ par mois.
Quand il avait besoin d'une coloscopie, Winard, 57 ans, a appelé sa compagnie d'assurance. Il a dit qu'un représentant lui avait dit d'aller dans n'importe quel établissement qu'il voulait pour la procédure.
Au début de l'année dernière, il avait la coloscopie dans un hôpital d'Elmhurst, Illinois, non loin de son domicile à Addison.
La procédure s'est bien déroulée et Winard est rentré chez lui juste après.
Puis le projet de loi est venu.
Sommaire
La procédure médicale
Le dépistage périodique du cancer du côlon est recommandé pour les personnes à risque moyen à partir de l'âge de 45 ans et se poursuit jusqu'à l'âge de 75 ans, selon le groupe de travail sur les services préventifs américains. En plus de ceux à des fins préventives, les médecins peuvent ordonner aux coloscopies de diagnostiquer les préoccupations existantes, comme ce fut le cas pour Winard.
Il existe plusieurs façons de dépister, y compris des tests de selles non invasives. Une coloscopie permet aux cliniciens d'examiner et de retirer tous les polypes, qui sont ensuite testés pour voir s'ils sont précancéreux ou malins.
La facture finale
10 723,19 $, dont 1 436 $ pour l'anesthésie et 1 039 $ pour la salle de reprise. Après une remise d'assurance, son plan a payé 817,47 $. Winard a été laissé en raison de 7 226,71 $.
Le problème de facturation: un plan à court terme, avec des plafonds et des lacunes de couverture
Les polices d'assurance à court terme et à durée limitée n'ont pas à suivre les règles établies en vertu de l'ACA, car elles ne sont destinées à être qu'une couverture temporaire.
Comme Winard l'a vécu, les avantages dans les plans peuvent varier, certains fixant des plafonds en dollars spécifiques sur certains types de soins médicaux – parfois bien en dessous de ce qu'il coûte. Ce qui est couvert peut être difficile à analyser et l'assureur obtient généralement le dernier mot sur l'interprétation de ses règles.
Bien que certaines politiques à court terme ressemblent à des politiques médicales majeures complètes, tous viennent avec des mises en garde importantes. La plupart ont des limites que les gens habitués aux plans ACA sur le travail ou complets peuvent trouver surprenants.
Toutes les assureurs à court terme, par exemple, dépassent les candidats à des conditions de santé et peuvent les rejeter en raison de problèmes de santé ou exclure ces conditions. Beaucoup n'incluent pas la couverture des médicaments ou les soins de maternité.
Le fait que les plans à court terme puissent couvrir moins de services, de conditions et de patients est pourquoi ils sont généralement moins chers qu'un plan ACA non subventionné.
« Le compromis général est les primes inférieures par rapport à ce que les plans couvrent réellement », a déclaré Cynthia Cox, vice-présidente et directrice du programme sur l'ACA de KFF, un organisme à but non lucratif des informations sur la santé qui comprend KFF Health News. « Mais la raison pour laquelle les plans à court terme sont inférieurs à un plan ACA plus complet est qu'ils peuvent nier les personnes ayant des conditions préexistantes et n'ont pas à couvrir beaucoup d'avantages essentiels pour la santé. »
Abassé qu'il devait plus de 7 000 $ pour sa coloscopie, Winard a contacté sa compagnie d'assurance, Companion Life Insurance of Columbia, en Caroline du Sud.
Un représentant de l'assurance lui a dit dans un e-mail qu'il avait classé la procédure et tous ses coûts, y compris l'anesthésie, dans le cadre de l'avantage de la «Chirurgie de chirurgie» de sa police.
Cet avantage, a déclaré l'e-mail, a plafonné le paiement de l'assurance « dans cette installation » à un maximum de 1 000 $ par jour.
Cette définition a surpris Winard, qui a dit avoir lu sa politique pour signifier qu'il y avait un plafond sur ce qui pourrait être facturé pour l'établissement lui-même – pas pour tous les soins qu'il y a reçus.
« J'ai interprété que c'était un établissement comme une salle de reprise ou une salle de chirurgie », a-t-il déclaré. « Ils l'ont défini pour inclure des services dans un établissement ambulatoire. »
Son plan indique qu'il couvre le dépistage du cancer du côlon à 80% après que les patients ont rencontré leur franchise. Il couvre également 80% du coût des médicaments fournis en ambulatoire.
Winard, qui avait rencontré sa franchise, a déclaré qu'il s'attendait à ne payer que 20% pour le coût de sa coloscopie. Mais il s'est également demandé pourquoi le dépistage, effectué à l'Endeavour Health Elmhurst Hospital, a été classé par l'assureur comme procédure dans un établissement « ambulatoire ».
Selon l'e-mail que Winard a reçu de son assureur, la limite de 1 000 $ par jour de sa police s'applique au «traitement ou aux services dans un centre de chirurgie ambulatoire autonome approuvé par l'État qui ne fait pas partie d'un hôpital ou d'un établissement de chirurgie ambulatoire à l'hôpital».
Le porte-parole d'Elmhurst Health, Allie Burke, a déclaré que l'hôpital a un bâtiment attaché où des procédures ambulatoires le jour même comme les coloscopies sont effectuées.
Des plans à court terme sont vendus depuis des décennies. Mais ces dernières années, ils sont devenus un football politique.
Par préoccupation que les gens les choisiraient plutôt que l'assurance ACA plus complète, l'administration du président Barack Obama a limité les conditions des plans à court terme à trois mois. Ces règles ont été levées lors du premier mandat du président Donald Trump, permettant à la plans d'être à nouveau vendu comme des politiques de 364 jours.
Le président Joe Biden, appelant de tels plans, «l'assurance indésirable», a limité les polices à quatre mois – un changement qui a pris effet un mois après la procédure de Winard. Trump devrait inverser l'inversion de Biden et les rendre à nouveau disponibles pour des durées plus longues.
La résolution
En décembre, Winard a embauché un défenseur, Linda Michelson, pour l'aider à analyser son projet de loi. Ils ont écrit à l'hôpital, offrant de payer 4 000 $ s'ils réglaient la facture entière – un montant que Michelson a dit est environ quatre fois ce que Medicare paierait pour une coloscopie. Winard a déclaré que l'hôpital a refusé l'offre.
Spencer Walrath, un autre porte-parole d'Elmhurst, a écrit dans un e-mail à KFF Health News que les prix de l'hôpital « reflètent la valeur des services que nous fournissons ».
La vie complémentaire n'a pas répondu aux demandes de commentaires. Scott Wood, qui s'est identifié comme directeur de programme et co-fondateur de Pivot Health, qui commercialise la vie complémentaire et d'autres régimes d'assurance, a déclaré dans une interview qu'il y avait de la place pour l'interprétation dans la facturation et qu'il avait demandé à la vie complémentaire de jeter un autre coup d'œil.
Peu de temps après le commentaire de Wood à KFF Health News, Winard a déclaré qu'il avait été contacté par son assureur. Un représentant lui a dit que, lors du réexamen, le projet de loi avait été ajusté – bien qu'il n'ait eu aucune explication spécifique pour expliquer pourquoi.
Son nouveau projet de loi a montré qu'il ne devait que 770 $.
Le point à emporter
Les plans à court terme peuvent être attrayants pour certaines personnes en raison du coût relativement faible de leurs primes, mais les consommateurs devraient lire attentivement tous les documents de plan avant de s'inscrire. Comprenez que les plans ne couvriront souvent pas une gamme complète d'avantages et vérifiez quels services sont couverts et lesquels sont exclus. Vérifiez si une politique comprend des plafonds en dollars par jour ou par politique sur la couverture ou d'autres limites de paiement.
Le gouvernement fédéral offre des subventions en fonction du revenu des ménages pour les plans de l'ACA, ce qui peut les rendre comparables à des coûts à des plans à court terme moins chers – mais avec un plus large éventail d'avantages.
Avec le recul, Winard a déclaré qu'il n'avait pas compris la différence entre les politiques de l'ACA et les plans à court terme.
Son conseil? Ne comptez pas uniquement sur le matériel marketing et obtenez toujours une estimation des coûts, de préférence par écrit, avant une procédure non urgente comme une coloscopie.
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Cet article a été réimprimé de Khn.org, une salle de rédaction nationale qui produit un journalisme approfondi sur les problèmes de santé et est l'un des principaux programmes d'exploitation de KFF – la source indépendante de la recherche sur les politiques de santé, du sondage et du journalisme. |
