Un essai clinique à grande échelle sur les stratégies de traitement de la maladie de Crohn a montré que le fait de proposer un traitement avancé précoce à tous les patients immédiatement après le diagnostic peut améliorer considérablement les résultats, notamment en réduisant de dix fois le nombre de personnes nécessitant une intervention chirurgicale abdominale urgente pour traiter leur maladie. .
L’essai PROFILE, dirigé par des chercheurs de l’Université de Cambridge, a porté sur 386 patients atteints d’une maladie de Crohn active nouvellement diagnostiquée. Recrutant dans 40 hôpitaux du Royaume-Uni et soutenu par le réseau de recherche clinique du National Institute for Health and Care Research (NIHR), l’étude a cherché à tester si un biomarqueur – une signature génétique – pouvait prédire quels patients étaient les plus à risque de rechute. maladie et tester deux approches différentes pour traiter la maladie.
La maladie de Crohn est une maladie chronique caractérisée par une inflammation du tube digestif. Elle touche environ une personne sur 350 au Royaume-Uni. Même dans sa forme la plus légère, elle peut provoquer des symptômes qui ont un impact majeur sur la qualité de vie, notamment : des douleurs à l’estomac, des diarrhées, une perte de poids et de la fatigue. Généralement, les patients subissent des « poussées » d’inflammation, au cours desquelles leur état s’aggrave pendant un certain temps, produisant davantage de symptômes et des lésions intestinales progressives. Jusqu’à un patient sur dix aura besoin d’une intervention chirurgicale abdominale urgente pour traiter sa maladie au cours de la première année suivant le diagnostic.
Les résultats de l’essai PROFILE, parrainé par le NHS Foundation Trust des Hôpitaux universitaires de Cambridge (CUH) et l’Université de Cambridge, sont publiés aujourd’hui dans The Lancet Gastroentérologie et Hépatologie. Bien que le biomarqueur ne se soit pas révélé utile pour sélectionner des traitements pour des patients individuels, une stratégie de traitement « descendante » impliquant l’utilisation du médicament infliximab immédiatement après le diagnostic a donné des résultats spectaculaires.
L’infliximab agit en bloquant une protéine présente dans le système immunitaire de l’organisme, le TNF (facteur de nécrose tumorale) alpha, qui joue un rôle important dans l’inflammation. Le médicament est administré par perfusions intraveineuses régulières directement dans la circulation sanguine ou par injections sous la peau. Cependant, en raison de préoccupations historiques concernant le coût et les effets secondaires – notamment un risque accru d’infection lié à l’immunosuppression – ce traitement n’est actuellement proposé que lorsque les patients présentent des poussées régulières qui ne répondent pas à des traitements moins puissants.
Dans l’essai PROFILE, les patients ont été répartis au hasard dans l’un des deux groupes de traitement. Chaque groupe a reçu une stratégie de traitement différente et les patients ont été suivis pendant un an.
Le premier groupe a été traité en utilisant une approche « accélérée », qui est la stratégie de traitement conventionnelle utilisée au Royaume-Uni et dans la plupart des pays du monde. Dans ce groupe, les patients ne commençaient l’infliximab que si leur maladie progressait et ne répondait pas à d’autres traitements plus simples.
Le deuxième groupe, cependant, a été traité selon une thérapie « descendante », c’est-à-dire qu’ils ont reçu de l’infliximab dès que possible après leur diagnostic, quelle que soit la gravité de leurs symptômes.
Les résultats ont été spectaculaires : 80 % des personnes recevant la thérapie descendante ont vu leurs symptômes et leurs marqueurs inflammatoires contrôlés tout au long de l’année, contre seulement 15 % des personnes recevant la thérapie accélérée.
Les deux tiers (67 %) des patients du groupe « descendant » ne présentaient aucun ulcère lors de leur test par caméra endoscopique à la fin de l’essai – ce qu’on appelle une rémission endoscopique. La rémission endoscopique est considérée comme très importante car elle a été systématiquement associée à une diminution du risque de complications ultérieures de la maladie de Crohn. La plupart des essais cliniques antérieurs de thérapies ont été considérés comme très réussis, car ils ont permis à 20 à 30 % des patients d’accéder à une rémission endoscopique.
Outre ces résultats, les patients du groupe descendant présentaient également des scores de qualité de vie plus élevés, une utilisation moindre de stéroïdes et un nombre d’hospitalisations inférieur.
Étonnamment, alors qu’environ un patient sur 20 (5 %) dans le groupe de traitement conventionnel de l’essai a nécessité une intervention chirurgicale abdominale urgente pour sa maladie de Crohn, seul un patient sur 193 (0,5 %) recevant le traitement « descendant » a nécessité une telle intervention chirurgicale.
Le Dr Nuru Noor du Département de médecine de l’Université de Cambridge, l’un des principaux chercheurs de l’étude et premier auteur de l’essai, a déclaré : « Historiquement, le traitement avec une thérapie avancée comme l’infliximab dans les deux ans suivant le diagnostic a été considéré comme « précoce ». et une approche « accélérée » est donc « suffisante ». Mais nos résultats redéfinissent ce qui doit être considéré comme un traitement précoce.
« Dès qu’un patient reçoit un diagnostic de maladie de Crohn, le temps presse – et ce depuis un certain temps probablement – en termes de lésions intestinales. Il est donc nécessaire de commencer dès que possible un traitement avancé tel que l’infliximab. » Nous avons montré qu’en traitant plus tôt, nous pouvons obtenir de meilleurs résultats pour les patients que ceux rapportés précédemment. «
En fait, disent les chercheurs, les améliorations observées parmi les patients de l’essai recevant une thérapie « descendante » pourraient être encore plus frappantes par rapport aux soins cliniques habituels. Peu de patients atteints de la maladie de Crohn bénéficiant de soins cliniques standard bénéficient de l’approche rapide et « accélérée » fournie par le protocole d’essai, et les avantages de la mise en œuvre d’une approche « descendante » dans les soins cliniques standard pourraient donc être encore plus prononcés.
Surtout, l’équipe n’a trouvé aucune différence dans le risque d’infection grave entre les stratégies de traitement, ce qui suggère que l’infliximab immédiatement après le diagnostic était bien toléré, contrairement aux inquiétudes antérieures concernant sa sécurité. En outre, le coût du médicament, qui est désormais un médicament générique et « biosimilaire » hors brevet, a considérablement diminué, passant d’environ 15 000 £ à environ 3 000 £ par patient et par an.
Jusqu’à présent, le point de vue était le suivant : « Pourquoi utiliser une stratégie de traitement plus coûteuse et potentiellement surtraiter les gens s’il y a une chance qu’ils s’en sortent de toute façon ? »
Comme nous l’avons montré, et comme l’ont démontré des études antérieures, il existe en fait un risque assez élevé qu’une personne atteinte de la maladie de Crohn connaisse des poussées et des complications, même au cours de la première année suivant le diagnostic.
Nous savons désormais que nous pouvons prévenir la majorité des conséquences indésirables, notamment le recours à une intervention chirurgicale urgente, en proposant une stratégie de traitement sûre et de plus en plus abordable. Si vous adoptez une vision globale de la sécurité, y compris la nécessité d’hospitalisations et d’opérations chirurgicales urgentes, alors la chose la plus sûre du point de vue du patient est de proposer une thérapie « descendante » immédiatement après le diagnostic plutôt que d’avoir à attendre et à utiliser une thérapie « par étapes ». un traitement. »
Professeur Miles Parkes, Enquêteur en chef de l’essai PROFILE, Directeur du NIHR Cambridge Biomedical Research Center
L’équipe PROFILE travaille actuellement activement sur une analyse de l’économie de la santé pour voir si les avantages de la thérapie dépassent son coût.
Le professeur Parkes a ajouté : « Nous ne devons pas seulement penser aux cinq pour cent de personnes nécessitant une intervention chirurgicale. Dans le bras « intensifié », de nombreuses personnes ont connu des poussées de maladie sans nécessairement avoir besoin d’une intervention chirurgicale. plusieurs consultations avec des médecins et infirmiers spécialisés, des investigations cliniques telles que des scanners et des coloscopies, des arrêts de travail, des interruptions de formation, etc. – tout cela entraîne des impacts majeurs sur la qualité de vie des individus.
Bien qu’il existe d’autres médicaments anti-TNF, tels que l’adalimumab, qui fonctionnent de manière similaire à l’infliximab et sont nettement moins chers, des recherches supplémentaires sont nécessaires pour comprendre s’ils seraient aussi efficaces sur le plan clinique.
Ruth Wakeman, directrice des services, du plaidoyer et des données probantes chez Crohn’s & Colitis UK, a déclaré : « La maladie de Crohn touche plus de 200 000 personnes au Royaume-Uni et nous savons que beaucoup d’entre elles présentent des symptômes longtemps avant d’être diagnostiquées. Mais le diagnostic n’est pas la solution. fin de leur voyage, et les essais et erreurs nécessaires pour trouver le bon traitement peuvent être difficiles et pénibles.
« Cette étude montre quelle différence spectaculaire un traitement précoce avec une thérapie avancée peut faire pour les patients nouvellement diagnostiqués. Les personnes atteintes de la maladie de Crohn ne veulent pas être coincées à l’hôpital ou subir une intervention chirurgicale, elles veulent être dans le monde et vivre leur vie. Tout ce qui accélère le chemin vers la rémission ne peut être qu’une bonne chose. »
La recherche a été financée par Wellcome et PredictImmune Ltd et soutenue par le NIHR Cambridge Biomedical Research Centre.
« Si le médicament avait été proposé en premier lieu, les choses auraient pu être très différentes. »
Toby Moore, 28 ans, n’avait que dix ans lorsqu’il est devenu évident que quelque chose n’allait pas.
« J’étais à l’école primaire à ce moment-là et j’avais beaucoup de douleurs abdominales, j’allais souvent aux toilettes et je vomissais, j’avais un faible niveau d’énergie. J’étais effectivement incapable de manger ou de boire sans problème. C’était tout simplement terrible. « .
Il a consulté le médecin généraliste à plusieurs reprises pendant six mois, où on lui a notamment expliqué que cela était dû au stress des examens de sixième année. Il dit que pour sa mère et son père, ce fut probablement la période la plus difficile de leur vie de parents.
« J’ai finalement été référé à un gastro-entérologue pédiatrique qui, 30 secondes après m’avoir regardé, m’a dit : « Bien. Je pense que vous souffrez de la maladie de Crohn. J’aimerais faire ces tests », et nous sommes partis. »
Le spécialiste avait raison. Il a soumis Toby à un « régime élémentaire » pour gérer son état, ce qui signifiait que pendant six semaines, il ne pouvait manger ni nourriture ni boisson (autre que de l’eau), uniquement des shakes sur ordonnance visant à permettre à son système digestif de guérir. Toby a ensuite dû réintroduire différents aliments dans son alimentation pour voir s’ils pouvaient identifier ce qui avait déclenché son état.
Peu de temps après, il a eu une « poussée » et ses symptômes se sont considérablement aggravés. Son hôpital local de Peterborough n’a pas pu l’aider et il a donc été référé au Royal Free Hospital de Londres. Là, ses parents ont dû prendre la décision difficile de savoir s’il devait subir une chirurgie abdominale ou prendre des médicaments biologiques. Ils ont choisi cette dernière solution et Toby a été mis sous infliximab.
« Si vous demandiez à mes parents maintenant, ils appelleraient cela un médicament pour interrupteur. J’en ai reçu une perfusion un jeudi et le dimanche, j’étais une personne différente. Je mangeais, je buvais, mes symptômes avaient cessé. C’était incroyable … On peut soutenir que si cela avait été proposé en premier lieu au lieu d’une approche plus légère, les choses auraient pu être très différentes.
Toby a pris de l’infliximab pendant plusieurs années, mais a arrêté de le prendre à la fin du secondaire lorsqu’il est tombé malade – « pas à la manière de la maladie de Crohn, il se passait autre chose ». Il a été transporté à l’hôpital, où les médecins ont immédiatement arrêté le traitement, craignant qu’il ne s’agisse d’un déclencheur.
Toby a été transféré à l’hôpital d’Addenbrooke, où le Dr Miles Parkes a repris son traitement. Il s’est avéré que Toby souffrait également d’une vascularite des gros vaisseaux, une autre maladie auto-immune. Alors que la maladie de Crohn affecte votre système digestif, elle affecte également les vaisseaux sanguins. Cela provoque un rétrécissement de l’aorte, le principal vaisseau sanguin de votre corps, ce qui provoque des symptômes tels qu’une perte de poids, des douleurs inexpliquées dans le bas du dos et de la fatigue.
Depuis lors, Toby a suivi un certain nombre de traitements biologiques différents, chacun agissant pendant un certain temps avant que leurs effets ne s’estompent, il subit une autre poussée et se voit prescrire un médicament différent. Sans la drogue, il dit que sa vie serait très différente.
« Cela peut être assez débilitant, surtout quand ça s’emballe, comme vous pouvez l’imaginer, j’en suis sûr, quand vous avez un contrôle minimal sur certaines fonctions corporelles. Ce n’est pas le plus agréable. »
Son médicament actuel, l’upadacitinib, consiste à prendre une pilule quotidiennement. Cela l’a aidé à gérer son état – à part les poussées –, lui permettant de vivre une vie relativement normale, d’occuper un emploi stable de chef dans un hospice local, près de chez lui, et de fonder une famille. Mais il doit quand même être très prudent.
« Dans la mesure du possible, j’essaie d’éviter les situations stressantes que la vie vous réserve. Lorsque vous vivez chez votre mère et votre père, la vie est un peu plus simple, vous avez un peu moins de responsabilités, donc le stress est légèrement moindre, mais lorsque vous sortez le grand monde – et j’ai maintenant une fille de deux ans et demi – cela ajoute évidemment une nouvelle dynamique à votre vie ! »
Toby n’a que des éloges pour le NHS. « Ils ont été tout simplement phénoménaux. Miles est très doué pour tuer les choses dans l’œuf tout de suite. Il agit toujours, il ne se contente pas de dire : ‘Eh bien, nous verrons comment tu vas dans un mois’. ne devient jamais trop incontrôlable. Mon opinion sur le NHS est vraiment très élevée. Ils ont été une bouée de sauvetage pour moi. «
