Après avoir perdu 50 livres sur le médicament de perte de poids injectable Zepbound, Kyra Wensley a reçu une lettre surprenante de son gestionnaire de prestations de pharmacie en avril.
Sa demande de couverture avait été refusée, selon la lettre, car elle avait eu un indice de masse corporelle de moins de 35 ans lorsqu'elle a commencé Zepbound. La femme de 25 ans qui vit à New York avait pris Zepbound sans incident depuis des mois, alors elle était confuse: pourquoi son IMC, qui avait été vers 32 ans, lorsqu'elle a commencé, devenant un problème seulement maintenant?
Wensley n'avait aucun intérêt à quitter un médicament efficace. « Partir comme ça, c'est plus facile à dire qu'à faire », a-t-elle déclaré.
Son médecin s'est battu pour la garder sur l'agoniste GLP-1, la catégorie qui comprend la perte de poids et les médicaments de type 2 sur les médicaments contre le diabète, Wegovy, Mounjaro et Zepbound. Mais Wensley a finalement dû passer de Zepbound à Wegovy pour répondre aux exigences de son plan. Elle a dit qu'elle n'aimait pas Wegovy autant que son ancien médicament, mais elle se sent maintenant chanceuse d'être sur n'importe quel GLP-1.
De nombreuses recherches suggèrent que ces médicaments doivent être utilisés indéfiniment pour maintenir la perte de poids et les avantages liés à la santé. Mais avec des prix de liste d'environ 1 000 $ par mois, les payeurs publics et privés ont du mal à suivre la demande de ballon de drogues de perte de poids GLP-1 et, dans certains cas, éliminent ou restreignent leur couverture en conséquence.
La Caroline du Nord Medicaid prévoit de mettre fin à la couverture GLP-1 pour la perte de poids le 1er octobre, un peu plus d'un an après le début de la couverture. La Pennsylvanie prévoit de limiter la couverture de Medicaid aux bénéficiaires au plus haut risque de complications de l'obésité. Et malgré les récents rapports d'un programme pilote fédéral potentiel pour étendre la couverture des médicaments contre l'obésité GLP-1 sous Medicaid et Medicare, tous les programmes de Medicaid de l'État sont susceptibles d'être sous pression en raison de réductions de dépenses élevées dans le package de réconciliation budgétaire récemment signé par le président Donald Trump.
Déjà, de nombreux utilisateurs de GLP-1 quittent démissionner dans un délai d'un an, suggèrent les études – souvent en raison des effets secondaires, des coûts élevés ou des problèmes d'assurance. Maintenant, un nombre croissant de chercheurs, de payeurs et de prestataires explorent une «déprescription» délibérée, qui vise à réduire certains patients de leurs médicaments après l'avoir pris pendant un certain temps ou perdu une certaine quantité de poids.
L'Institut national du Royaume-Uni pour l'excellence de la santé et des soins, qui crée des conseils pour le National Health Service, recommande des limites de deux ans sur l'utilisation de certains médicaments contre la perte de poids, comme Wegovy. Et le concept a été soulevé dans un récent rapport de l'Institut de revue clinique et économique sur l'accès abordable aux médicaments contre l'obésité.
A. Mark Fendrick, qui dirige le Center for Valued Insurance Design à l'Université du Michigan, a fait valoir que si certaines personnes utilisant des GLP-1 pour perdre du poids étaient finalement en train de passer, plus de personnes pouvaient en profiter.
« Si vous allez dépenser 1 milliard de dollars ou 100 milliards de dollars, vous pouvez soit le dépenser pour moins de personnes pendant une longue période, soit le dépenser pour beaucoup plus de personnes pendant une période plus courte », a-t-il déclaré.
L'employeur de Fendrick, l'Université du Michigan, le fait en effet. Son régime de médicaments sur ordonnance plafonne la couverture des médicaments GLP-1 à deux ans s'ils sont utilisés uniquement pour la perte de poids.
Jamie Bennett, porte-parole de Wegovy et du fabricant d'Ozempic, Novo Nordisk, a refusé de commenter le concept de déprescription, notant que ses médicaments sont destinés à des conditions chroniques. Rachel Sorvig, porte-parole du fabricant de Zepbound et de Mounjaro, Eli Lilly, a déclaré dans un communiqué que les utilisateurs devraient « parler à leur fournisseur de soins de santé des besoins en dosage et en durée ».
Des études ont montré que les gens regardent généralement une quantité substantielle de poids dans l'année suivant l'arrêt des médicaments GLP-1, et que de nombreuses personnes qui ont finalement quitté reviennent sur les médicaments.
« Il n'y a pas de norme de soins ou d'étalon-or sur la façon de sevrer en ce moment », a déclaré Allison Adams, médecin de l'obésité et de la médecine interne chez UK Healthcare dans le Kentucky.
Mais les mathématiques montrent pourquoi la couverture limitée dans le temps fait appel aux payeurs qui ont du mal à payer pour les prescriptions du GLP-1 des bénéficiaires, a déclaré Michelle Gourdine, médecin-chef du gestionnaire de prestations de pharmacie CVS Caremark.
Et les États sont « entre un rocher et un endroit dur », a déclaré Kody Kinsley, qui jusqu'en janvier a dirigé le département de la santé et des services sociaux de la Caroline du Nord. « Ils vont devoir regarder chaque chose et couper les dollars partout où ils le peuvent. »
La Pennsylvanie cherchait des stratégies d'économie de coûts avant même la nouvelle loi fédérale sur les impôts et dépenses, selon Brandon Cwalina, secrétaire de presse du Département des services sociaux de l'État. La Pennsylvanie projette qu'il dépensera 1,3 milliard de dollars en médicaments GLP-1 cette année.
Les plans pourraient voir de véritables économies, a déclaré Fendrick, s'ils couvraient les GLP-1 pour la perte de poids initiale, puis ont déplacé les gens à des options moins chères – telles que des médicaments plus abordables ou des programmes de santé comportementale – pour le maintenir.
De nombreuses entreprises sont impatientes de vendre des assureurs, des employeurs et des particuliers sur des alternatives comportementales. L'une est Virta Health, qui annonce son programme de gestion du poids axé sur la nutrition comme « une approche éprouvée pour déprésoriser les GLP-1 lorsqu'ils sont cliniquement appropriés ». Une étude financée par Virta a évalué 154 personnes atteintes de diabète de type 2 qui ont cessé d'utiliser des médicaments GLP-1 mais ont continué à suivre le programme de Virta, concluant que leur poids n'a pas augmenté de manière significative après un an.
Des chercheurs affiliés à une société européenne de gestion du poids ont également récemment rapporté que la réduction des médicaments peut aider à maintenir la perte de poids.
Pour les employeurs et les assureurs, la « question initiale » était de couvrir les GLP-1 pour l'obésité, a déclaré le PDG de Virta, Sami Inkinen. « Maintenant, fondamentalement, tout le monde arrive au milieu et demande: » Comment couvrons-nous de manière responsable ces médicaments? « »
Une partie de la couverture responsable, a déclaré Inkinen, consiste à fournir d'autres formes de soutien aux patients qui cessent d'utiliser des médicaments GLP-1, par choix ou autrement.
Pour certaines personnes, cependant, le maintien de la perte de poids sans GLP-1 reste un défi, même avec d'autres options disponibles.
Lily, qui vit dans le Michigan, a perdu près de 80 livres en environ 18 mois sur Wegovy. Mais elle a dû quitter la drogue lorsqu'elle a eu 26 ans et a quitté le régime d'assurance de ses parents cette année. Le plan que son employeur offre a cessé de couvrir les GLP-1 pour la perte de poids au moment où elle a rejoint.
Lily, qui a demandé à être identifiée par son prénom uniquement parce qu'elle n'est pas à sa famille comme transgenre, a essayé d'autres médicaments depuis lors, et a précédemment essayé des programmes de style de vie pour contrôler son poids. Mais elle a dit que rien ne fonctionnait aussi bien pour elle que Wegovy.
Elle a retrouvé 20 livres depuis sa sortie du médicament au début de l'année et s'inquiète que ce nombre continuera d'augmenter, contribuant potentiellement à de futurs problèmes de santé.
« Donnez simplement aux gens la drogue », a-t-elle déclaré. « Cela semble moins cher et plus sûr à long terme. »
