Comment l’obligation de dépenser judicieusement en allocations sociales pourrait relâcher l’emprise des PBM sur les prix des médicaments

Ann Lewandowski sait tout sur les gestionnaires de prestations pharmaceutiques, ou PBM, les sociétés qui façonnent le marché pharmaceutique américain. Son travail, en tant que défenseur des politiques chez le fabricant de médicaments Johnson & Johnson, consistait à informer les groupes de patients et de médecins du rôle des PBM dans la hausse des prix des médicaments.

Fort de cette connaissance, Lewandowski a intenté une action en justice potentiellement révolutionnaire en février. Cependant, plutôt que de cibler les PBM, elle s’en est prise à une grande entreprise qui en utilise un : son propre employeur, Johnson & Johnson.

Lewandowski accuse dans son procès qu'en passant un contrat avec PBM Express Scripts, qui fait partie du géant de l'assurance Cigna, Johnson & Johnson – qui l'a licenciée en avril – a manqué à son devoir de garantir des prix raisonnables pour ses médicaments à plus de 50 000 employés américains.

En choisissant un plan Express Scripts, a-t-elle accusé, J&J a coûté aux employés « des millions de dollars sous la forme de paiements plus élevés pour les médicaments sur ordonnance, de primes plus élevées, de franchises plus élevées, de coassurance plus élevée, de quotes-parts plus élevées et de salaires plus bas ou d'une croissance des salaires limitée ».

Lewandowski, 40 ans, originaire de Madison, dans le Wisconsin, dépend d'un médicament coûteux contre la sclérose en plaques. Elle a intenté cette action en justice, a-t-elle déclaré, parce qu'elle « avait du mal à aligner les positions politiques » dont elle faisait état en tant qu'employée de J&J « avec les actions que j'ai vécues en tant qu'utilisateur d'un plan de santé ».

Ces dernières années, les pratiques commerciales opaques des PBM ont suscité des critiques. La Federal Trade Commission mène une longue enquête sur les trois plus grandes sociétés et les a poursuivies en justice en septembre, les accusant de faire monter les prix de l'insuline. Des projets de loi bipartites au Congrès les freineraient. Et des entreprises telles que Cost Plus Drugs de Mark Cuban et des « PBM transparents » plus petits ont tenté de détourner les sociétés pharmaceutiques et les régimes de santé de leur dépendance à l’égard des grands PBM.

Mais le procès de Lewandowski touche un point sensible qui avait été négligé jusqu'à récemment : le libellé du projet de loi de crédits de 2021 qui a révisé la loi de 1974 sur la sécurité du revenu de retraite des employés, connue sous le nom d'ERISA. La loi originale visait à mettre un terme aux plans de retraite frauduleux.

Son procès s'appuie sur le langage du Congrès spécifiant que l'exigence légale de gestion prudente couvre la santé ainsi que les prestations de retraite. En offrant aux travailleurs un plan de santé, les employeurs ne « vous rendent pas service. Ils retiennent votre argent et l'investissent dans votre santé », a déclaré Barak Richman, professeur de droit de la santé à l'Université George Washington.

En juillet, une poursuite similaire a été intentée contre Wells Fargo, et d’autres poursuites sont en préparation.

Les PBM exigent des remises et des rabais de la part des fabricants de médicaments, ce qui conduit les fabricants à facturer des prix catalogue plus élevés, ce qui peut faire augmenter le prix que les patients paient à la pharmacie. Dans le même temps, les pharmacies de détail affirment que les PBM les poussent à la faillite en les payant moins que ce que les PBM facturent aux régimes de santé – une pratique connue sous le nom de tarification étalée. Les patients n'ont généralement aucune idée de ce qu'ils vont payer pour un médicament, et leurs employeurs non plus, car de nombreux contrats de PBM contiennent des clauses de non-divulgation.

Le mécontentement face au statu quo et la peur de toute responsabilité poussent les employeurs à passer des « trois grands » PBM aux « PBM transparents », qui n'enveloppent pas leurs décisions en matière de prix et de choix de médicaments.

« Nous avons recruté neuf sociétés Fortune 500 cette année, soit 1,2 million de patients », a déclaré AJ Loiacono, PDG de Capital Rx, basé à New York, une PBM fondée en 2017. Selon une enquête récente, jusqu'à la moitié des employeurs américains envisagent commutation.

Cuban, dans une interview avec KFF Health News, a déclaré qu'il avait dit à des centaines de dirigeants du Fortune 500, lors de réunions individuelles et en groupes, qu'ils payaient trop cher pour des régimes d'assurance médicaments biaisés pour engraisser les portefeuilles des grandes PBM.

« Vous vous faites arnaquer », leur a dit Cuban. « Vous ne comprenez pas vraiment les éléments, et cela vous coûte de l'argent et vous coûte du bien-être. Et maintenant, vous allez être poursuivi en justice. Ce n'est pas une question de savoir si mais une question de quand. »

Faire pression sur un cartel d’achat

Le milliardaire, qui a lancé Mark Cuban Cost Plus Drugs en 2022 pour bouleverser le marché byzantin de la drogue aux États-Unis, estimé à 500 milliards de dollars, est convaincu que le procès Lewandowski et d’autres mettront fin à la domination des grands PBM, qui contrôlent 80 % du secteur.

Cost Plus Drugs facture une majoration directe de 15 % avec de petits frais de traitement pour les 2 500 médicaments qu'elle vend, pour la plupart des génériques, a déclaré le co-fondateur Alex Oshmyansky. Ses près de 3 millions de clients – particuliers, régimes de santé et PBM transparents – semblent économiser de l’argent dans de nombreux cas.

Les grands PBM affirment que leur pouvoir d’achat et leur accès exclusif à l’information leur permettent de faire économiser de l’argent aux assureurs, aux employeurs et aux patients. Les critiques affirment qu’ils détournent jusqu’à 25 % du marché de la drogue, soit peut-être 100 milliards de dollars par an, selon Oshmyansky. Selon les critiques, les stratégies opaques et les conflits d’intérêts ont souvent pour conséquence que ce sont les patients les plus pauvres et les plus malades qui paient le plus pour leurs médicaments.

Les trois PBM constituent un « cartel d'achat », a déclaré Oshmyansky dans une interview au siège de Cost Plus à Dallas, autrefois siège de Broadcast.com, la société de radio Internet qui a fait de Cuba son premier milliard de dollars lorsqu'il l'a vendu à Yahoo en 1999. « Ils achètent tous les médicaments, ils font monter les prix, puis ils les revendent. »

Richman et Amy Monahan de l'Université du Minnesota ont soutenu dans un article de journal cette année que le ministère du Travail, qui avait auparavant concentré sa surveillance de l'ERISA sur les prestations de retraite, devrait publier des normes pour l'utilisation des fonds destinés aux soins de santé en vertu de la loi.

Lorsque les entreprises « concluent des contrats stupides avec des assureurs ou des PBM, elles violent sans doute l’ERISA », a déclaré Richman. « Prendre la loi au sérieux obligerait en réalité les employeurs, qui dépensent la moitié de l'argent consacré aux soins de santé dans le pays, à dépenser cet argent de manières très différentes. »

Certains experts du marché de la drogue doutent cependant que les poursuites intentées par l’ERISA aboutissent. Les canaux complexes d'argent du PBM « rendent difficile la constitution d'un dossier », a déclaré Stacie Dusetzina, professeur de politique de santé à la faculté de médecine de l'université Vanderbilt. « Vous pensez peut-être que votre entreprise paie trop cher, mais par rapport à quoi ? »

Le comité industriel de l'ERISA, qui fait pression sur le Congrès en faveur de certaines des plus grandes entreprises américaines, demande au Congrès de confier aux PBM le devoir spécifique de représenter les intérêts financiers de leurs clients, a déclaré Melissa Bartlett, vice-présidente principale de la politique de santé du groupe. Cela pourrait obliger les patients à poursuivre les PBM plutôt que leurs employeurs.

Quelques grands employeurs modifient déjà leurs régimes d’assurance médicaments.

En 2019, le Connecticut est devenu le premier client PBM de CVS à négocier une structure tarifaire transparente. Son contrat exigeait que 100 % des remises sur les médicaments soient reversées à l’État et éliminait les écarts de prix.

L'État a décidé d'aller plus loin en cherchant cette année un nouveau contrat pour ses 214 000 employés, a déclaré Joshua Wojcik, directeur de la politique de santé et des avantages sociaux au bureau du contrôleur de l'État. Au lieu de réductions et de rabais, il a exigé le coût net par employé le plus bas.

Parmi les trois grands PBM, seul CVS a soumissionné pour le contrat. Cela a devancé quelques « PBM transparents » – un signe, selon Wojcik, que CVS au moins ne veut pas être laissé de côté alors que de plus en plus de clients abandonnent le modèle commercial PBM actuel.

Avec ce changement, Wojcik estime que l'État économisera jusqu'à 70 millions de dollars par an.

13,40 $ contre 2 500 $

Changer les politiques d'assurance-médicaments dans les grandes entreprises prend du temps, a déclaré Oshmyansky de Cost Plus. Leurs contrats PBM durent de trois à cinq ans, donc « vous devez les capturer pendant cette année où ils évaluent d'autres options », a-t-il déclaré. Les PBM rémunèrent les consultants en régimes d’avantages sociaux et les courtiers que les grandes entreprises embauchent pour diriger leurs affaires.

« Nous avons cette structure étrange dans laquelle les patients atteints de sclérose en plaques et de cancer subventionnent les médicaments de tous les autres », a déclaré Oshmyansky. Au lieu de créer un pool qui répartit les coûts entre tous ceux qui ont une assurance, un « fardeau disproportionné est imposé aux membres les plus malades ».

Cost Plus génère les économies les plus importantes pour ses clients sur environ 50 médicaments génériques extrêmement chers. L'enfant phare est l'imatinib, une pilule anticancéreuse générique vendue à Cost Plus 13,40 $ pour un approvisionnement de 30 jours, contre 2 500 $ dans les pharmacies. Une étude menée par Dusetzina et ses collègues a révélé que Medicare pourrait économiser 662 millions de dollars par an simplement en achetant de l'imatinib et six autres médicaments génériques contre le cancer auprès de Cost Plus plutôt qu'en passant par un gros PBM.

Ironiquement, cependant, la plupart des médicaments génériques sont moins chers aux États-Unis qu’en Europe ou au Canada – si bon marché, en fait, qu’ils tombent en pénurie à mesure que les entreprises cessent leur activité ou cessent d’apporter les améliorations nécessaires à leurs chaînes de production.

En réponse, Cost Plus a lancé une pharmacie de préparation pour fabriquer des génériques courants et espère bientôt disposer d'une sorte de « réserve privée » de 70 à 80 produits qu'elle pourra fabriquer dans un court délai en cas de pénurie, a déclaré Oshmyansky.

Même si la société n'a pas encore conclu d'accords d'achat pour la plupart des médicaments de marque, Oshmyansky et Cuban gardent espoir. Les fabricants de médicaments, par l’intermédiaire de leur groupe commercial Pharmaceutical Research and Manufacturers of America, ont fait un lobbying féroce pour freiner les PBM au cours des deux dernières années.

Lors d'une audience du 24 septembre au cours de laquelle le sénateur Bernie Sanders (I-Vt.) a interrogé le PDG de Novo Nordisk, Lars Fruergaard Jørgensen, sur les prix élevés des médicaments contre le diabète et la perte de poids Ozempic et Wegovy, l'exécutif a exprimé son soutien à un modèle de tarification plus transparent.

« En moyenne, pour nos produits, nous accordons 74 % de remises aux PBM » pour chaque dollar facturé par l'entreprise, a-t-il déclaré. Si, au contraire, « nous payions simplement aux PBM une somme modique pour le risque et la contribution limités qu’ils apportent, je pense que les patients s’en porteraient nettement mieux ».