Les dépistages auditifs de Baby Beckham étaient des soins préventifs, qui sont censés être couverts par la loi. Chaque test auditif leur a coûté environ 350 $. Entre ces factures et les autres coûts de santé de Beckham, la famille a maximisé deux cartes de crédit.
« Tout va immédiatement directement pour essayer de rembourser cette dette », a déclaré Deutscher.
Parfois, elle se sentait dépassée par les besoins médicaux de son fils, en plus de travailler. Deutscher a déclaré qu'elle « ne savait pas quoi faire d'autre » lorsque sa compagnie d'assurance n'arrêtait pas de dire non à ses demandes de payer pour les tests d'audience.
Personne ne veut passer du temps à lutter contre sa compagnie d'assurance maladie. Beaucoup de gens sentent qu'ils n'ont pas les connaissances ou l'endurance pour le faire. Mais si, comme Deutscher, vous êtes refusé pour un service préventif, cela peut en valoir la peine.
Voici quelques conseils – une fronde et quelques pierres, vous pouvez donc être David lorsque vous faites face à un goliath des soins de santé.
1. Vérifiez votre politique
Lisez vos documents de plan pour confirmer si le traitement ou le service est couvert. Faites attention à toute exclusion ou limitation. Les documents du plan de Deutscher disent que les tests auditifs ne sont pas couverts. Mais même lorsqu'un avantage recherché est exclu, ce n'est peut-être pas la fin de la ligne.
2. Le service est-il préventif?
De nombreux types de soins préventifs sont censés être couverts sans coût supplémentaire en vertu de la Loi sur les soins abordables. Si vous recevez un dépistage préventif recommandé et que vous avez une assurance privée, y compris via le marché de la Loi sur les soins abordables, il ne devrait pas y avoir de copaiement au moment du service, et vous ne devriez pas obtenir de facture plus tard. Un petit nombre de régimes d'assurance sont «accessibles à droits», ce qui signifie que vous n'avez peut-être pas les mêmes droits et protections que l'ACA. Vérifiez auprès du gestionnaire des avantages sociaux des ressources humaines de votre employeur pour le savoir avec certitude.
Voici une liste des plans de santé des services préventifs doit couvrir et la liste spécifique aux enfants et aux jeunes adultes.
Un médecin a recommandé des dépistages auditifs réguliers pour le bébé de Deutschers, ce que la liste des soins de santé.gov indique doit être considéré comme préventif et couvert par l'assurance. Mais Joann Volk, un expert en assurance et professeur de recherche à l'Université de Georgetown, a déclaré que la vie réelle ne correspond pas souvent à ce que la loi exige.
« Cela se résume vraiment à tout le monde en quelque sorte sur son meilleur comportement du fournisseur et prévoit d'interpréter et de suivre ce qui devrait être couvert », a déclaré Volk.
3. Décarez le déni
Si vous vous êtes vu refuser la couverture, vous devez savoir pourquoi. Les compagnies d'assurance maladie sont tenues d'expliquer chaque déni. La lettre de déni ou votre explication des avantages devrait indiquer la raison, qui peut être une exclusion de couverture, un codage incorrect ou une détermination que le service n'a pas été jugé médicalement nécessaire. Suivi et demandez des détails spécifiques sur le déni et les critères utilisés, et demandez une explication des avantages. Utilisez ensuite ces informations pour créer un appel, en étant sûr de résoudre la raison du refus.
4. Déposez l'appel
Il y a quelques étapes à savoir, mais vous n'avez pas besoin d'être avocat pour les comprendre. Habituellement, il y a un formulaire d'appel à remplir. Visitez le site Web de votre assureur, consultez votre explication des avantages sociaux ou appelez votre assureur et demandez comment commencer. Le processus comprend généralement la rédaction d'une lettre expliquant pourquoi vous n'êtes pas d'accord avec le déni. Incluez les dossiers médicaux ou les résultats des tests qui soutiennent votre cas et une copie des directives fédérales qui montrent que les soins sont un service préventif couvert. Si vous le pouvez, demandez à votre médecin d'écrire une lettre expliquant pourquoi le service est préventif et nécessaire.
Votre compagnie d'assurance a 30 à 60 jours pour répondre, selon votre État et votre plan de santé. Si votre appel est refusé, réessayez. Certaines personnes gagnent sur le deuxième tour.
Si votre appel est refusé une deuxième fois, vous pouvez demander un examen médical externe. Ce processus est dirigé par un professionnel de la santé qui est censé prendre une décision impartiale. En Californie, par exemple, de nombreux plans de santé relèvent de la juridiction du Département des soins de santé gérés.
« En 2023, 72% des membres du plan de santé qui sont venus chez nous et ont déposé un examen médical indépendant ont fini par obtenir le service qu'ils ont demandé », a déclaré Mary Watanabe, qui dirige le département.
Gardez à l'esprit les délais. Le temps que vous devez déposer devrait être sur votre explication des avantages. Votre assureur est tenu par la loi d'accepter la décision de l'examinateur externe.
Pour plus d'aide à commencer un appel ou à demander un examen externe, visitez Healthcare.gov ou votre service d'assurance d'État.
5. Demandez de l'aide aux ressources humaines
Si vous obtenez une couverture dans votre travail et que vous frappez des barrages routiers, envisagez d'envoyer un e-mail à votre service des ressources humaines. Les gens des RH ont des contacts avec les compagnies d'assurance que vous n'avez pas et peuvent vous faire économiser quelques appels au numéro 800 au dos de votre carte d'assurance. Légalement, les RH n'ont aucune obligation d'aider, et couvrer un service de santé peut ne pas être dans l'intérêt financier de votre employeur. Mais l'envoi des RH les documents que vous avez préparés pour l'appel d'assurance peut les inciter à pousser la compagnie d'assurance à jeter un autre coup d'œil.
« L'intérêt des employeurs offrant des avantages est d'attirer et de conserver une main-d'œuvre solide, non? » Dit Volk.
Placer les RH peut être une rampe pour que le traitement ou le service couvert la prochaine fois que votre entreprise révise ses offres de plan de santé, a déclaré Rhonda Buckholtz, un consultant qui conseille les entreprises sur la facturation médicale.
Elle a déclaré que les consommateurs peuvent effectuer une recherche rapide en ligne pour voir si d'autres grandes compagnies d'assurance dans leur région couvrent les services de santé dont ils ont besoin. Cette information peut vous donner un effet de levier, a déclaré Buckholtz.
Aller à RH a aidé Deutscher. Finalement, son employeur a déclaré que cela couvrirait le coût des tests auditifs pour bébé Beckham pour l'année du plan en cours. L'employeur de Deutscher a un plan autofinancé, ce qui donne aux entreprises la possibilité de personnaliser les avantages. Il a finalement décidé d'ajouter des tests auditifs comme avantage standard pour tous les employés.
« Cela a été comme ce nuage constant suspendu au-dessus de ma tête, donc pour que cela soit soudainement levé, cela ne me semblait pas réel. Je ne suis jamais allé à mes RH pour quelque chose comme ça auparavant. Je ne savais même pas que c'était une option », a déclaré Deutscher.
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