La médecine personnalisée est-elle rentable? La chercheuse de l'Université de l'Alabama à Birmingham, Nita Limdi, Pharm.D., Ph.D., et ses collègues des États-Unis ont répondu à cette question pour un traitement médical.
Les patients qui subissent une crise cardiaque – connue sous le nom d'infarctus du myocarde ou de syndrome coronarien aigu – ont un flux sanguin fortement diminué dans les artères coronaires, avec un risque élevé d'insuffisance cardiaque ou de décès. L'angioplastie coronaire, une procédure pour ouvrir des artères rétrécies ou bloquées dans le cœur, et une intervention coronarienne percutanée, connue sous le nom d'ICP ou de stenting, peuvent rétablir le flux sanguin pour minimiser les dommages au cœur.
Ces procédures réduisent le risque d'événements cardiovasculaires indésirables majeurs ultérieurs, ou MACE, qui incluent les crises cardiaques, les accidents vasculaires cérébraux ou la mort.
Mais alors, une décision de traitement doit être prise.
Après le stenting, tous les patients sont traités avec deux antiplaquettaires pendant un an maximum. Quelle combinaison d'antiplaquettaires est la meilleure?
La réponse vient de la pharmacogénomique, explique Limdi, professeur au Département de neurologie de l'UAB et directeur associé de l'Institut de médecine de précision Hugh Kaul de l'UAB.
La pharmacogénomique combine la pharmacologie, l'étude de l'action des médicaments, la génétique, l'étude de la fonction des gènes, pour choisir le meilleur médicament en fonction de la constitution génétique personnelle de chaque patient. Ceci est également appelé traitement médical adapté à la médecine de précision pour chaque patient.
La combinaison antiplaquettaire la plus couramment utilisée après l'ICP est l'aspirine et le clopidogrel, qui est une marque déposée comme Plavix. Le clopidogrel est converti en sa forme active par une enzyme appelée CYP2C19. Cependant, les patients réagissent différemment au clopidogrel en fonction de leur constitution génétique.
Plus de 30% des personnes présentent des variantes de perte de fonction du gène CYP2C19 qui diminuent l'efficacité du clopidogrel. La FDA prévient que ces patients pourraient ne pas bénéficier pleinement du clopidogrel, ce qui augmenterait le risque de MACE.
Ainsi, la FDA conseille aux médecins d'envisager un traitement différent tel que le prasugrel ou le ticagrelor, déposé sous la marque Effient et Brillinta, pour remplacer le clopidogrel.
Alors que la plupart des patients subissant une ICP reçoivent du clopidogrel sans subir de test de perte de fonction du CYP2C19, les institutions universitaires comme l'UAB qui proposent des médicaments de précision utilisent la pharmacogénomique pour guider la sélection de la posologie des médicaments.
En 2018, Limdi et d'autres chercheurs de neuf universités américaines – tous membres du consortium Implementing Genomics in Practice, ou IGNITE – ont montré que les patients présentant des variantes de perte de fonction traités avec du clopidogrel présentaient des risques élevés.
Il y avait une augmentation du risque MACE double pour les patients PCI et une augmentation du risque MACE triple chez les patients atteints du syndrome coronarien aigu qui ont reçu PCI, par rapport aux patients prescrits avec du prasugrel ou du ticagrélor au lieu du clopidogrel.
Le prasugrel et le ticagrélor ne sont pas influencés par la variante de perte de fonction et peuvent se substituer au clopidogrel, mais ils sont beaucoup plus coûteux et présentent un risque plus élevé de saignement.
Le groupe IGNITE a ensuite exploité ces données du monde réel pour mener une analyse économique afin de déterminer le meilleur traitement médicamenteux pour ces patients atteints de maladies cardiaques.
Une étude menée par Limdi et ses collègues, publiée dans le Journal de pharmacogénomique, examine le rapport coût-efficacité de la thérapie antiplaquettaire guidée par génotype pour les patients atteints du syndrome coronarien aigu avec PCI.
Cette étude de rentabilité est la première à utiliser des données cliniques réelles; de nombreuses études de rentabilité utilisent des données d'essais cliniques, ce qui tend à exclure les patients les plus malades normalement vus dans la pratique clinique.
L'étude a comparé trois stratégies principales: 1) traiter tous les patients avec du clopidogrel, 2) traiter tous les patients avec du ticagrelor, ou 3) génotyper tous les patients et utiliser le ticagrelor chez ceux présentant des variantes de perte de fonction.
Nous avons montré que l'adaptation de la sélection antiplaquettaire basée sur le génotype est une stratégie rentable. Un soutien grandit maintenant pour changer les directives cliniques, qui ne recommandent actuellement pas le génotypage dans tous les cas. De telles preuves sont nécessaires pour faire avancer le domaine de la médecine de précision. «
Nita Limdi, Pharm.D., Ph.D., Université de l'Alabama à Birmingham
Coûts, QALY et ICER
Dans l'analyse, Limdi et ses collègues ont examiné les différences dans les taux d'événements pour les crises cardiaques et la thrombose de stent chez les patients recevant du clopidogrel par rapport au ticagrelor par rapport à une thérapie guidée par le génotype, au cours de la période d'un an suivant le stenting.
Ils incluaient également les frais médicaux liés aux événements pris en charge par le payeur, tels que les admissions, les procédures, les médicaments, les visites cliniques et les tests génétiques. L'analyse a pris en compte les variations des taux d'événements et des coûts des médicaments au fil du temps pour garantir que les résultats se maintiennent dans différents scénarios.
L'étude utilise une mesure économique – la QALY, qui représente l'année de vie ajustée en fonction de la qualité.
« Premièrement, nous avons examiné quelle stratégie offrait le QALY le plus élevé », a déclaré Limdi. «Le QALY est l'étalon-or pour mesurer le bénéfice d'une intervention – dans notre cas, le traitement guidé par le génotype par rapport au traitement sans génotypage. pour le patient. «
Mais les ressources en soins de santé ne sont pas infinies. Ainsi, Limdi et ses collègues ont ensuite évalué si les interventions qui ont des QALY plus élevées étaient également raisonnables du point de vue des coûts. Cette analyse a considéré la volonté de payer. Que paierait un payeur ou un patient pour la QALY la plus élevée?
« Dans notre cas, le payeur reconnaîtrait que le ticagrélor est plus cher que le clopidogrel – 360 $ par mois contre 10 $ par mois – et il y a un coût de 100 $ pour chaque test génétique », a déclaré Limdi. « Donc, du point de vue du payeur, la stratégie la plus efficace (avec une QALY plus élevée) – si elle est plus chère (coût plus élevé) – devrait réduire les risques de mauvais résultats comme les crises cardiaques et les accidents vasculaires cérébraux pour les gains de QALY qui sont au niveau ou en dessous du seuil de consentement à payer. «
Un calcul appelé ratios de rentabilité différentielle, ou ICER, évalue le coût différentiel de l'avantage (amélioration de la QALY). Aux États-Unis, un traitement est considéré comme rentable si son ICER associé est égal ou inférieur au seuil de consentement à payer de 100 000 $ par QALY.
« Dans notre évaluation, les deux stratégies avec le QALY le plus élevé avaient des ICER très différents », a déclaré Limdi. « La stratégie guidée par le génotype était rentable à 42 365 $ par QALY. Le ticagrélor universel ne l'était pas; il avait un ICER de 227 044 $ par QALY. »
Les chercheurs ont également examiné certaines stratégies secondaires pour une raison réelle. Un certain nombre de cliniciens prescrivent maintenant du ticagrélor ou du prasugrel pendant les 30 premiers jours après l'ICP, qui est considéré comme une période de risque plus élevé, puis transfèrent leurs patients vers le clopidogrel, un médicament moins cher.
L'analyse secondaire a permis à Limdi et ses collègues d'explorer la rentabilité de donner du ticagrélor à tous les patients pendant 30 jours, puis de les passer au clopidogrel, sans test génétique, par rapport au changement de patient en fonction du génotype.
Les deux stratégies étaient meilleures – en termes de QALY – qu'un passage universel au clopidogrel à 30 jours. Cependant, aucun des deux ne semblait rentable. Parce que ces stratégies secondaires ont utilisé des paramètres estimés, « les résultats ne doivent être considérés que comme générant des hypothèses », a déclaré Limdi.
La source:
Université d'Alabama à Birmingham