La monothérapie prolongée par l’inhibiteur P2Y12 au-delà de 12 mois après une intervention coronarienne percutanée (ICP) réduit les saignements et les événements ischémiques chez les patients atteints du syndrome coronarien aigu (SCA) à haut risque pour les deux types d’événements. C’est la conclusion d’une recherche de dernière minute présentée aujourd’hui lors d’une session Hot Line au Congrès ESC 2023.
Les lignes directrices de l’ESC recommandent une double thérapie antiplaquettaire (DAPT) prolongée au-delà de 12 mois après l’ICP pour les patients atteints de SCA à haut risque d’événements ischémiques, tandis qu’une durée plus courte de DAPT est recommandée chez les patients à haut risque hémorragique. Cependant, le schéma thérapeutique antiplaquettaire optimal chez les patients atteints de SCA subissant une ICP et présentant un risque élevé d’événements ischémiques et hémorragiques, un scénario courant dans la pratique réelle, est une question clinique non résolue. La monothérapie par un inhibiteur de P2Y12 après une courte durée de DAPT est apparue ces dernières années comme une nouvelle stratégie pour atténuer le risque de saignement. Cependant, une monothérapie prolongée par un inhibiteur de P2Y12 avec du clopidogrel après la fin d’un régime DAPT standard chez les patients atteints de SCA qui présentent un risque élevé d’ischémie et d’hémorragie récurrentes n’a pas été étudiée.
L’essai OPT-BIRISK a examiné si, chez les patients atteints de SCA présentant à la fois des caractéristiques de risque hémorragique élevé et un risque ischémique qui sont restés sans événement après un traitement standard par DAPT après une ICP, un traitement prolongé par clopidogrel en monothérapie serait supérieur au traitement continu par DAPT avec de l’aspirine et du clopidogrel. L’étude a recruté des patients qui ont suivi un traitement DAPT (aspirine plus clopidogrel ou ticagrélor) pendant 9 à 12 mois après l’implantation d’un stent à élution médicamenteuse pour le traitement du SCA, qui étaient exempts d’événements cliniques indésirables majeurs au cours des 6 mois précédents et qui présentaient des saignements abondants. et le risque ischémique.
Les patients ont été répartis au hasard dans un rapport de 1:1 pour recevoir du clopidogrel (75 mg/jour) plus un placebo ou du clopidogrel (75 mg/jour) plus de l’aspirine (100 mg/jour) pendant 9 mois. Dans les deux groupes, cela a été suivi d’une monothérapie ouverte à l’aspirine (100 mg/jour) pendant 3 mois supplémentaires pour exclure les événements de rebond. D’autres médicaments ont été administrés à la discrétion du médecin, conformément aux lignes directrices. Un suivi a été effectué 3, 6, 9 et 12 mois après la randomisation.
Le critère d’évaluation principal était le taux d’hémorragie cliniquement pertinente 9 mois après la randomisation, définie comme une hémorragie de type 2, 3 ou 5 du Bleeding Academic Research Consortium (BARC). Le critère d’évaluation secondaire clé était le taux d’événements cardiaques et cérébraux indésirables majeurs (MACCE) 9 mois après la randomisation, défini comme un composite de décès toutes causes confondues, d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral ou de revascularisation clinique. D’autres critères d’évaluation secondaires comprenaient les taux de 9 mois post-randomisation des composants individuels du MACCE et la thrombose du stent. Tous les événements critères d’évaluation ont été évalués par un comité indépendant des événements cliniques, aveugle à l’assignation randomisée.
Au total, 7 758 patients atteints de SCA ont été randomisés dans 101 centres chinois entre le 12 février 2018 et le 4 décembre 2020 ; 3 873 ont été randomisés pour recevoir du clopidogrel plus un placebo et 3 885 pour recevoir du clopidogrel plus de l’aspirine. L’âge moyen des participants était de 65 ans et 41 % étaient des femmes.
Le critère d’évaluation principal des saignements de type BARC 2, 3 ou 5 9 mois après la randomisation est survenu chez 95 patients (2,5 %) assignés au clopidogrel plus placebo et chez 127 patients (3,3 %) assignés au clopidogrel plus aspirine (risque relatif [HR] 0,75, intervalle de confiance de 95 % [CI] 0,57-0,97 ; différence -0,8 %, IC à 95 % -1,6 % à -0,1 % ; p=0,03).
Le critère d’évaluation secondaire clé du MACCE est survenu chez 101 patients (2,6 %) du groupe clopidogrel plus placebo et chez 136 patients (3,5 %) du groupe clopidogrel plus aspirine (HR 0,74, IC à 95 % 0,57-0,96 ; différence -0,9 %, IC 95% -1,7% à -0,1% ; p<0,001 pour la non-infériorité, p=0,02 pour la supériorité). Les incidences de décès toutes causes confondues (0,3 % contre 0,5 %), d'infarctus du myocarde (0,4 % contre 0,7 %), d'accidents vasculaires cérébraux (0,7 % contre 0,8 %), de revascularisation clinique (1,4 % contre 1,8 %), et la thrombose du stent (0,05 % contre 0,03 %) n'étaient pas significativement différentes entre les patients traités respectivement par clopidogrel plus placebo et clopidogrel plus aspirine.
Parmi les patients atteints de SCA présentant un risque élevé d’événements ischamiques et hémorragiques récurrents après une ICP, qui avaient suivi un traitement standard de 9 à 12 mois par DAPT et étaient exempts d’événements majeurs, une stratégie de monothérapie prolongée par un inhibiteur de P2Y12 avec du clopidogrel pendant 9 mois supplémentaires était supérieure. au DAPT avec de l’aspirine et du clopidogrel pour réduire les saignements et les événements ischémiques cliniquement pertinents pendant cette période. L’augmentation du taux de MACCE dans le groupe clopidogrel plus aspirine était surprenante et pourrait être due au fait que les événements hémorragiques, qui sont plus fréquents avec le DAPT en cours, pourraient être associés à un état adrénergique avec une agrégation plaquettaire accrue due à l’hypotension, à des procédures correctives pour traiter les saignements et l’arrêt des médicaments anti-ischémiques.
Ya-Ling Han, chercheur principal, professeur, Hôpital général du Commandement du théâtre du Nord, Shenyang, Chine
