Selon une étude de dernière minute présentée dans une session Hot Line aujourd’hui au Congrès ESC 2023. L’initiation précoce de la dapagliflozine n’a aggravé aucun résultat de sécurité prédéfini, ce qui indique que la dapagliflozine peut être démarrée en toute sécurité dès l’admission à l’hôpital pour optimiser rapidement le traitement médical dirigé par les lignes directrices (GDMT). Des analyses exploratoires ont indiqué que la dapagliflozine améliorait la décongestion et conduisait à une sortie plus rapide de l’hôpital.
Les deux principaux objectifs thérapeutiques lors d’une hospitalisation pour insuffisance cardiaque aiguë décompensée sont la décongestion complète et l’optimisation de la GDMT. Des études antérieures sur les combinaisons diurétiques ont amélioré la décongestion, mais ces combinaisons diurétiques n’ont pas intrinsèquement optimisé la GDMT et n’ont pas été associées à de meilleurs résultats après le congé. L’initiation précoce de la dapagliflozine pourrait améliorer à la fois l’optimisation et la décongestion du GDMT, mais l’efficacité et la sécurité de cette stratégie sont inconnues.
L’essai DICTATE-AHF a examiné l’efficacité et l’innocuité de la dapagliflozine initiée dans les 24 heures suivant la présentation à l’hôpital sur la réponse diurétique chez les patients atteints d’ADHF hypervolémique. L’étude a recruté des patients adultes atteints de diabète de type 2 et présentant un débit de filtration glomérulaire (DFGe) estimé d’au moins 30 ml/min/1,73 m.2 admis à l’hôpital avec ADHF et traitement en cours ou prévu avec des diurétiques de l’anse intraveineux (IV). En septembre 2021, le protocole a été modifié pour permettre le recrutement de patients avec ou sans diabète de type 2 et pour diminuer le critère d’inclusion du DFGe à 25 mL/min/1,73 m.2 en raison de nouvelles données de sécurité dans ces groupes. Les principaux critères d’exclusion étaient le diabète de type 1, une pression artérielle systolique inférieure à 90 mmHg, une glycémie inférieure à 80 mg/dL, l’utilisation d’un traitement inotrope IV et des antécédents d’acidocétose diabétique.
Dans les 24 heures suivant leur présentation à l’hôpital, les patients ont été répartis au hasard selon un rapport de 1:1 pour recevoir 10 mg de dapagliflozine orale une fois par jour ou pour recevoir des soins habituels structurés jusqu’au cinquième jour ou à leur sortie de l’hôpital. La concentration en peptide natriurétique, le poids debout et la congestion ont été évalués au départ. Un protocole standardisé pour l’administration et la titration des diurétiques de l’anse IV toutes les 12 à 24 heures a été utilisé pour les deux bras de l’étude tout au long de la période d’étude afin de cibler un débit urinaire de 3 à 5 L/jour. Les doses de diurétiques de l’anse ont été titrées jusqu’à une dose d’au moins 960 mg/jour d’équivalents furosémide IV avant l’ajout d’un diurétique thiazidique. Un échantillon ponctuel d’urine a été prélevé après la dose initiale de diurétique de l’anse IV, mais avant l’administration de dapagliflozine, pour mesurer le sodium, le potassium et la créatinine urinaires induits par les diurétiques de base. Le deuxième jour, des collectes d’urine ponctuelles et chronométrées ainsi qu’une collecte d’urine sur 24 heures ont été effectuées. Au jour 5 ou à la sortie, selon la première éventualité, la concentration en peptide natriurétique, le poids final debout et une évaluation de la congestion ont été effectués. Après leur sortie de l’hôpital, les patients ont été suivis pour évaluer les résultats 30 jours après leur sortie.
Le critère de jugement principal était l’efficacité diurétique (réponse diurétique) exprimée comme le changement cumulé du poids par dose cumulée de diurétique de l’anse (IV et orale) depuis l’inscription jusqu’au jour 5 ou à la sortie, si plus tôt. Le résultat principal a été comparé dans l’ensemble des traitements à l’aide d’un modèle de régression à probabilités proportionnelles ajusté en fonction du poids de base. L’essai a inclus 240 patients. L’âge moyen était de 65 ans et 39 % étaient des femmes. Après ajustement en fonction du poids de base, l’odds ratio (OR) de l’efficacité diurétique de la dapagliflozine par rapport aux soins structurés était de 0,65, intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,41 à 1,01, p = 0,06. Dans l’analyse non ajustée, le RC était de 0,64, IC à 95 % 0,41 à 1,00, p=0,05. Les critères d’évaluation secondaires, à savoir l’aggravation de l’insuffisance cardiaque à l’hôpital et la réadmission à 30 jours pour insuffisance cardiaque ou pour des raisons liées au diabète, ne différaient pas entre l’instauration précoce de la dapagliflozine et les soins habituels.
En ce qui concerne les critères d’évaluation exploratoires, la dapagliflozine a augmenté de manière significative à la fois la natriurèse sur 24 heures (p = 0,025) et le débit urinaire sur 24 heures (p = 0,005), et a diminué à la fois le délai nécessaire à la fin du traitement diurétique IV (p = 0,006) et le délai jusqu’à la sortie de l’hôpital (p =0,007). L’instauration précoce de la dapagliflozine s’est avérée sûre pour tous les critères de jugement liés au diabète et aux maladies cardiorénales en milieu hospitalier, sans différence entre les groupes de traitement en ce qui concerne la modification du DFGe entre le début et la fin de l’étude, l’incidence des événements indésirables, la mortalité des patients hospitalisés, l’hypotension symptomatique, l’hypoglycémie totale ou grave. événements, infections génito-urinaires ou hypokaliémie sévère.
Bien que notre étude n’ait pas montré de signification statistique pour son critère d’évaluation principal, la totalité des données de cet essai soutiennent l’initiation précoce de la dapagliflozine dans l’ADHF pour faciliter la décongestion tout en optimisant rapidement et en toute sécurité la GDMT. Nos découvertes de sécurité en matière de diabète, de résultats cardiovasculaires et rénaux chez les patients hospitalisés devraient encourager l’utilisation à l’hôpital, ce qui peut se traduire par une amélioration de la prescription, de l’observance et des avantages à long terme des inhibiteurs chroniques du SGLT2.
Zachary Cox, auteur de l’étude, professeur, Lipscomb University College of Pharmacy, Nashville, États-Unis
