Une approche diurétique pragmatique guidée par la natriurèse chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque aiguë augmente considérablement la natriurèse sur 24 heures sans avoir d’impact sur la mortalité toutes causes confondues ou la réhospitalisation pour insuffisance cardiaque, selon une recherche de dernière minute présentée aujourd’hui lors d’une session Hot Line au Congrès ESC 2023.
L’essai PUSH-AHF fournit la première preuve randomisée soutenant l’approche thérapeutique guidée par la natriurèse conseillée dans les lignes directrices de l’ESC sur l’insuffisance cardiaque.
Dr Jozine ter Maaten, chercheuse principale, centre médical universitaire de Groningen
L’hospitalisation pour insuffisance cardiaque aiguë est principalement due à des signes et symptômes de congestion, tels que l’essoufflement, l’œdème et la fatigue. L’objectif principal est d’éliminer l’excès de liquide, et le traitement principal est le traitement par diurétique de l’anse. Cependant, un grand nombre de patients ont une réponse insuffisante aux diurétiques, ce qui est associé à une congestion résiduelle et à un risque accru de mortalité et de réhospitalisation pour insuffisance cardiaque. Dans la pratique actuelle, il est difficile de surveiller de manière adéquate et fiable la réponse aux diurétiques. Des mesures de substitution telles que la perte de poids et le débit liquidien net sont généralement utilisées, mais elles sont souvent peu fiables et nécessitent d’attendre au moins 24 heures après le début des diurétiques pour la première évaluation. Les lignes directrices de l’ESC recommandent une évaluation précoce et répétée du sodium urinaire ponctuel chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque aiguë pour guider le traitement diurétique, mais à ce jour, il existe des données limitées et non randomisées montrant l’utilité de cette approche.
L’essai PUSH-AHF a étudié l’efficacité du traitement diurétique guidé par la natriurèse sur la natriurèse et les résultats cliniques chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque aiguë et fournit les premières données randomisées sur cette approche thérapeutique personnalisée proposée. Des patients adultes présentant une insuffisance cardiaque aiguë nécessitant un traitement par diurétiques de l’anse intraveineuse ont été inclus. Les critères d’inclusion et d’exclusion étaient intentionnellement larges pour recruter une population contemporaine, représentative et diversifiée d’insuffisance cardiaque aiguë.
Les patients ont été randomisés selon un rapport de 1 : 1 pour recevoir un traitement diurétique guidé par natriurèse ou un traitement standard utilisant des dossiers de santé électroniques. Dans le groupe guidé par natriurèse, le sodium urinaire ponctuel a été déterminé 2, 6, 12, 18, 24 et 36 heures après le début des diurétiques de l’anse intraveineux. Le traitement diurétique a donc été intensifié selon une approche par étapes prédéfinie si la réponse était insuffisante (point de sodium urinaire inférieur à 70 mmol et/ou diurèse inférieure à 150 ml/heure). Les médecins ne connaissaient pas les taux de sodium urinaire dans le groupe de soins standard afin d’éviter tout croisement entre les groupes de traitement.
L’étude avait deux critères d’évaluation principaux et p < 0,025 pour chacun était considéré comme statistiquement significatif : 1) une natriurèse de 24 heures et 2) un critère d'évaluation combiné de temps jusqu'à la mortalité toutes causes confondues ou la réhospitalisation pour insuffisance cardiaque à 180 jours.
Au total, 310 patients ont été recrutés au centre médical universitaire de Groningen, aux Pays-Bas. L’âge médian des patients était de 74 ans et 45 % étaient des femmes. La natriurèse au cours des premières 24 heures était significativement plus élevée dans le groupe guidé par la natriurèse que dans le groupe recevant les soins standard (409 ± 178 contre 345 ± 202 mmol, respectivement ; p = 0,0061). Le critère d’évaluation combiné, le délai avant la mortalité toutes causes confondues ou la première réhospitalisation pour insuffisance cardiaque à 180 jours, s’est produit chez 46 patients (31 %) dans le groupe guidé par natriurèse et chez 50 patients (31 %) dans le groupe de soins standard sans différence significative entre les groupes (rapport de risque : 0,92 ; intervalle de confiance à 95 % 0,62-1,38 ; p = 0,6980).
Concernant les critères secondaires, le traitement guidé par la natriurèse a entraîné une augmentation de la natriurèse sur 48 heures (653 ± 249 contre 575 ± 290 mmol ; p = 0,0241), de la diurèse sur 24 heures (3 900 [interquartile range (IQR) 3,200-4,945] contre 3 330 [IQR 2,510-4,500] ml ; p=0,0053), ainsi que la diurèse de 48 heures (6 655 [IQR 5,401-7,824] contre 5915 [IQR 4,600-7,400] ml ; p=0,0140). La durée d’hospitalisation n’était pas significativement différente dans le groupe guidé par natriurèse (6 [IQR 5-9] jours) par rapport au groupe de soins standard (7 [IQR 5-10 days]; p=0,1436).
La thérapie guidée par la natriurèse avait un profil d’innocuité similaire à celui des soins standard et il n’y avait aucune différence dans les critères d’évaluation prédéfinis de l’innocuité rénale ou l’aggravation de la fonction rénale.
Le Dr ter Maaten a déclaré : « Les résultats confirment l’hypothèse selon laquelle une évaluation précoce et répétée du sodium urinaire et les ajustements ultérieurs du traitement diurétique conduisent à une meilleure réponse. Bien que le résultat clinique à 180 jours n’ait pas été affecté dans cet échantillon relativement petit, la stratégie a été sûr et n’a pas entraîné de perturbations rénales ou électrolytiques significatives par rapport aux soins standard. Les cliniciens devraient envisager un traitement diurétique guidé par natriurèse comme première étape vers une approche thérapeutique personnalisée chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque aiguë afin d’améliorer la décongestion.
