Assurance santé complémentaire : le contrat santé responsable

Depuis la date du 1er janvier 2016, la complémentaire santé est devenue obligatoire pour tous les salariés. Il est à rappeler que l’assurance maladie complémentaire, également appelée AMC, est en fait un système d’assurance santé qui vient compléter celui de la Sécurité sociale déjà en place. La complémentaire santé intervient sous la forme d’un complément de remboursement des soins médicaux. Par ailleurs, il est porté à la connaissance des assurés qu’il existe ce que l’on appelle assurance santé complémentaire responsable. Ce type de contrat a été conçu pour réduire le déficit de l’Assurance maladie, mais bien plus encore.

Définition d’un contrat complémentaire santé responsable

Le contrat d’assurance santé complémentaire est celui qui regroupe les clauses relatives à cette notion. Un tel document est qualifié de contrat responsable lorsque la complémentaire santé qui est prônée au sein de ses lignes favorise le respect par le patient du parcours de soins coordonnés. Ce dernier suggère que les patients aillent voir leur médecin traitant pour une consultation, avant de passer chez un autre praticien généraliste ou encore un médecin spécialiste. Tous les assurés de la Sécurité sociale ont le devoir de se conformer à ce parcours.

D’autre part, divers critères sont à souligner pour qu’un contrat de complémentaire santé soit reconnu comme responsable. Ce qu’il faut par ailleurs retenir c’est qu’un tel document peut être une opportunité pour les assurés de bénéficier d’un meilleur taux de remboursement par les complémentaires santé responsable et aussi par l’Assurance maladie.

Comment reconnaît-on si un contrat d’assurance santé est responsable ?

Le contrat responsable en termes de complémentaire santé permet la prise en charge des dépenses de santé via l’instauration de planchers et aussi de plafonds de remboursement qui excluent le remboursement de certains postes de dépenses. D’une manière générale, la complémentaire santé responsable vise à donner l’accès à un plus grand nombre d’assurés, l’accès à un service complémentaire santé de qualité satisfaisante.

Afin de tirer profit d’un contrat responsable de complémentaire santé, il est avant tout important de savoir en reconnaître un. Voici quelques éléments qui devront être visibles dans le cahier des charges dudit contrat.

Le forfait journalier à l’hôpital

Le forfait journalier hospitalier devra être remboursé par la complémentaire santé, et ce, sans qu’il y ait une limitation de durée. Il s’agit notamment du forfait qui correspond aux frais d’hébergement qui ne sont pas pris en charge par l’Assurance santé.

Le ticket modérateur

Cet élément en question est pris en charge en totalité sur l’ensemble des frais de santé qui sont remboursés par l’Assurance maladie. Cela n’est pas obligatoire pour les médicaments remboursés à hauteur de 15 % ou 35 % par l’Assurance maladie, mais aussi pour ceux qui sont homéopathiques, ainsi que pour les cures thermales.

Les paniers équipements 100 % santé

Il est question ici de la réforme 100% santé qui mentionne l’obligation de rembourser la totalité du reste à la charge du patient sur divers équipements, dont les lunettes, les aides auditives et les prothèses dentaires.

Les plafonds et les planchers de remboursement

Il s’agit plus précisément des plafonds et des planchers sur les tarifs des équipements d’optique et aussi d’audioprothèses.

Les dépassements d’honoraires des praticiens

Le contrat responsable de complémentaire santé prévoit la prise en charge des dépassements au niveau des honoraires appliqués par les praticiens qui sont non-adhérents à l’OPTAM.