Karen Taylor toussait depuis des semaines lorsqu'elle a décidé de consulter un médecin début avril. Les cas de COVID-19 venaient de dépasser 5 000 au Texas, où elle vit.
Cigna, son assureur santé, a déclaré qu'elle renoncerait aux frais remboursables pour les patients de « télésanté » cherchant un dépistage des coronavirus par vidéoconférence. Alors Taylor, un directeur des ventes, a parlé avec son médecin lors d'un appel vidéo sur Internet.
Le bureau du médecin lui a facturé 70 $. Elle a protesté. Mais « ils ont dit: » Non, cela va vers votre franchise et vous devez payer la totalité des 70 $ « », a-t-elle déclaré.
Les décideurs politiques et les assureurs à travers le pays disent qu'ils éliminent les copaiements, les franchises et autres obstacles à la télémédecine pour les patients confinés à domicile qui ont besoin d'un médecin pour une raison quelconque.
« Nous encourageons les gens à utiliser la télémédecine », a déclaré le mois dernier le gouverneur de New York, Andrew Cuomo, après avoir ordonné aux assureurs d'éliminer les copays, généralement collectés lors d'une visite chez le médecin, pour des visites de télésanté.
Mais dans un système de santé fragmenté – qui comprend des dizaines d'assureurs, 50 régulateurs de l'État et des milliers de cabinets médicaux indépendants – le passage à la télémédecine gratuite pour les patients se déroule beaucoup moins facilement que les discours et les communiqués de presse le suggèrent. Dans certains cas, les médecins facturent les appels téléphoniques qui étaient gratuits auparavant.
Les patients disent que les médecins et les assureurs les facturent à l'avance pour les rendez-vous vidéo et les appels téléphoniques, pas seulement les copays mais parfois le coût total de la visite, même si elle est couverte par une assurance.
Malgré ce que les politiciens ont promis, les assureurs ont déclaré qu'ils n'étaient pas en mesure d'éliminer immédiatement les copays de télésanté pour des millions de membres qui portent leur carte mais qui bénéficient d'une couverture par le biais d'employeurs auto-assurés. Les dirigeants des organisations de télésanté affirment que les assureurs ont mis du temps à mettre à jour leurs logiciels et leurs polices.
« Beaucoup d'assureurs qui ont dit qu'ils n'allaient pas facturer de copaiements pour la télémédecine – ils ne l'ont pas mis en œuvre », a déclaré George Favvas, PDG de Circle Medical, une entreprise de San Francisco qui fournit de la médecine familiale et d'autres soins primaires via direct. « Cela commence à nous frapper en ce moment. »
Un problème est que les assureurs ont renoncé aux copaiements et aux autres coûts de télésanté pour les médecins du réseau uniquement. Un autre est que Blue Cross Blue Shield, Aetna, Cigna, UnitedHealthcare et d'autres transporteurs promouvant la télésanté ont peu de pouvoir de modifier les avantages de la télémédecine pour les employeurs auto-assurés dont ils traitent les réclamations.
Ces plans couvrent plus de 100 millions d'Américains – plus que le nombre de bénéficiaires couverts par le programme Medicare pour les personnes âgées ou par Medicaid pour les familles à faible revenu. Les quatre géants de l'assurance affirment que l'amélioration des prestations de télésanté ne s'applique pas nécessairement à une telle couverture. Les gouverneurs ou les organismes de réglementation des assurances des États ne peuvent pas non plus forcer ces régimes, qui sont réglementés au niveau fédéral, à améliorer la couverture de télésanté.
«De nombreux régimes d'employeurs éliminent le partage des coûts» maintenant que les autorités de réglementation fédérales ont assoupli les règles pour certains types de régimes afin d'améliorer les avantages de la télésanté, a déclaré Brian Marcotte, PDG du Business Group on Health, une coalition de très grands employeurs, principalement auto-assurés .
Pour de nombreux médecins, les affaires et la facturation ont plongé en raison de l'arrêt du coronavirus. Malgré de nouvelles règles, de nombreuses pratiques peuvent être désireuses de collecter immédiatement des revenus de télésanté auprès des patients plutôt que d'attendre que les compagnies d'assurance paient, a déclaré Sabrina Corlette, professeure de recherche et codirectrice du Center on Health Insurance Reforms de l'Université de Georgetown.
« Beaucoup de prestataires peuvent ne pas avoir d'accord avec les plans avec lesquels ils travaillent pour fournir des services via la télémédecine », a-t-elle déclaré. « Donc, ces fournisseurs se protègent d'emblée en demandant le paiement intégral ou en obtenant le copaiement. »
David DeKeyser, un stratège en marketing à Brooklyn, New York, a demandé conseil à un médecin par vidéo après être entré en contact avec quelqu'un qui a assisté à un événement où un coronavirus a été détecté. Le bureau a débité toute la visite – 280 $, pas seulement le ticket modérateur – sur sa carte de débit sans l'avertir.
« C'était pour moi un jour de paie », a-t-il dit. Une semaine plus tôt, l'accusation aurait pu provoquer un découvert bancaire, a-t-il déclaré. Un échange de courriels a renversé la facture, a-t-il déclaré.
Avec une acceptation plus large, les appels de télésanté sont soudainement devenus une source potentielle importante et lucrative de revenus pour les médecins. Medicare et certains assureurs commerciaux ont déclaré qu'ils paieraient le même tarif pour les appels vidéo que pour les visites au bureau.
Certains médecins facturent les appels téléphoniques une fois considérés comme une partie accessoire et non facturable d'une visite de bureau précédente. Les plans de la Croix Bleue dans le Massachusetts, le Wyoming, l'Alabama et la Caroline du Nord paient pour les visites des patients par téléphone, selon America's Health Insurance Plans, un groupe de lobbying.
« Beaucoup de transporteurs ne rembourseraient pas les rencontres téléphoniques » par le passé, a expliqué Corlette.
Catherine Parisian, professeur en Caroline du Nord, a déclaré que ce qui semblait être un appel de suivi de routine avec son spécialiste le mois dernier est devenu une consultation en télésanté avec un copaiement de 80 $.
« Ce qui aurait été traité comme un appel téléphonique, ils sont désormais facturés comme de la télémédecine », a-t-elle déclaré. « Le médecin ne m'appellerait pas sans me facturer. » Elle a protesté contre l'accusation et a déclaré qu'elle n'avait pas encore été facturée.
Selon de nombreux témoignages, le nombre de rencontres médicales par vidéo a grimpé en flèche depuis que le ministère de la Santé et des Services sociaux a déclaré à la mi-mars qu'il prendrait « des mesures sans précédent pour étendre l'accès des Américains aux services de télésanté ».
L'assurance-maladie a élargi les prestations pour payer la plupart de la télémédecine à l'échelle nationale au lieu de seulement pour les patients dans les zones rurales et d'autres circonstances limitées, a déclaré le HHS. Le programme a également temporairement suspendu l'interdiction imposée aux médecins de renoncer aux copays et aux autres coûts partagés avec les patients. De telles dérogations auraient pu être considérées comme des violations des lois fédérales anti-rebond.
Dans le même temps, la loi CARES, adoptée par le Congrès le mois dernier pour faire face à l'urgence COVID-19, permet à une assurance maladie privée à franchise élevée de faire une exception pour la télésanté dans le partage des coûts pour les patients. De tels plans peuvent désormais payer les visites chez le médecin, même si les patients n'ont pas respecté la franchise.
Des dizaines d'assureurs de santé privés répertoriés par l'AHIP disent qu'ils ont éliminé les copays et autres coûts partagés pour la télémédecine. Cigna, cependant, a renoncé aux frais remboursables uniquement pour la télésanté associée au dépistage du COVID-19. Cigna n'a pas répondu aux demandes de commentaires.
Teladoc Health, une grande société de télémédecine cotée en bourse, a déclaré que son volume avait doublé pour atteindre 20 000 visites médicales par jour depuis début mars. Son cours de bourse a également presque doublé depuis le 1er janvier.
Avec une telle augmentation, il n'est pas surprenant que les assureurs et les médecins aient du mal à suivre le rythme, a déclaré le PDG de Circle Medical Favvas.
« Ce sera un processus imparfait pendant un certain temps », a-t-il déclaré. « C'est compréhensible étant donné que les choses évoluent si rapidement. »
Abbie VanSickle, une journaliste californienne, voulait que la visite de bien-être programmée de son bébé se fasse à distance parce qu'elle craignait de se rendre dans un cabinet médical pendant une pandémie. Son assureur, UnitedHealthcare, ne l'a pas payé, lui a dit le pédiatre. Maman et bébé devaient entrer.
« Cela semble être un risque inutile à prendre », a déclaré VanSickle. « Si nous ne pouvons pas faire de visites de bien-être, nous ne sommes sûrement pas seuls. »
Un porte-parole de UnitedHealthcare a déclaré qu'il y avait un malentendu et que la visite à distance du bébé serait couverte sans quote-part.
Jacklyn Grace Lacey, anthropologue médicale à New York, a eu un problème similaire. Elle a dû renouveler une ordonnance quelques semaines après que Cuomo ait ordonné aux assureurs de renoncer au partage des coûts pour les rendez-vous en télésanté.
Le bureau du médecin lui a dit qu'elle devait venir pour une visite ou prendre un rendez-vous de télémédecine. La visite vidéo s'est accompagnée de « frais administratifs » de 50 $ qu'elle aurait dû payer d'avance, a-t-elle dit – cinq fois ce que la participation aurait été pour une séance en personne.
« Je n'allais pas entrer dans un cabinet de médecin et exposer potentiellement les gens juste pour obtenir une recharge de mes médicaments mensuels », a-t-elle déclaré.
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