Les patients atteints de myélome multiple qui ont été traités avec une polythérapie à trois médicaments ont un nombre croissant de choix pour un traitement ultérieur. Les résultats d’une nouvelle étude menée par des chercheurs du Dana-Farber Cancer Institute peuvent aider les patients et leurs médecins à peser les avantages et les risques de chaque option.
L’étude, présentée aujourd’hui lors de la réunion annuelle de l’American Society of Clinical Oncology (ASCO) en séance plénière et publiée simultanément dans le Journal de médecine de la Nouvelle-Angleterre, ont constaté que les patients nouvellement diagnostiqués traités avec une triade de médicaments (en abrégé RVd) vivaient plus longtemps sans aggravation de leur maladie s’ils recevaient une greffe autologue de cellules souches peu de temps après le traitement RVd que s’ils faisaient simplement prélever leurs cellules souches pour une éventuelle future greffe. Cependant, les patients étaient tout aussi susceptibles d’être en vie plus de six ans après le traitement, qu’ils aient subi une greffe immédiate de cellules souches ou qu’ils aient choisi de réserver la greffe comme option ultérieure. Il est important de noter que l’utilisation continue du lénalidomide d’entretien dans les deux groupes jusqu’à la progression a conféré un bénéfice clinique substantiel.
Les résultats sont influencés par d’autres facteurs clés. Alors qu’une greffe autologue de cellules souches a donné une survie sans progression (PFS) plus longue – la durée pendant laquelle les patients sont en vie sans rechute de leur cancer – les doses élevées du médicament chimiothérapeutique melphalan administrées avant une greffe augmentent considérablement le risque des patients de développer plus tard une leucémie secondaire et une myélodysplasie. Les patients qui ont une greffe précoce éprouvent également des effets secondaires plus sévères que ceux qui décident de suspendre une greffe, mais ces effets diminuent généralement trois ou quatre mois après la greffe, offrant aux patients une récupération de la qualité de vie à plus long terme, malgré une diminution significative lors de la greffe.
De plus, les chercheurs ont découvert que les patients qui avaient une maladie résiduelle minimale (MRM) après un traitement RVd – ce qui signifie que les tests détectaient encore un petit nombre de cellules myélomateuses dans leur corps – avaient une SSP plus longue s’ils subissaient une greffe précoce que s’ils retardaient une greffe. Cependant, les patients chez qui on a découvert qu’ils n’avaient pas de MRM après le traitement initial s’en sortaient aussi bien, qu’ils aient eu une greffe précoce ou non.
« Aujourd’hui plus que jamais, le traitement du myélome multiple peut être adapté à chaque patient », déclare Paul G. Richardson, MD, responsable du programme clinique et directeur de la recherche clinique au Jerome Lipper Multiple Myeloma Center de Dana-Farber, qui présentera le résultats de l’étude à l’ASCO et est l’auteur principal de l’article dans le Journal de médecine de la Nouvelle-Angleterre. « Notre étude fournit des informations importantes sur les avantages de la greffe à l’ère des nouvelles thérapies hautement efficaces et de la maintenance continue, ainsi que sur les risques potentiels, pour aider les patients et leurs médecins à décider quelle approche peut être la meilleure pour eux. Ceci est particulièrement pertinent car nous avons maintenant encore amélioré le traitement d’induction pour les patients plus jeunes atteints d’un myélome nouvellement diagnostiqué en utilisant des régimes quadruplés incorporant des anticorps monoclonaux, tels que le RVd combiné au daratumumab. »
L’essai clinique dirigé par Richardson, surnommé l’étude DETERMINATION, a recruté 722 patients de moins de 65 ans atteints de myélome multiple. Dix-huit pour cent des participants étaient des Afro-Américains – dont le risque de développer un myélome est deux fois supérieur à celui des Blancs – ce qui donne à l’essai le plus grand nombre d’Afro-Américains parmi toutes les études similaires sur le traitement du myélome à ce jour. Cinquante-six centres de cancérologie à travers les États-Unis ont participé à l’étude. Kenneth C. Anderson, MD de Dana-Farber, directeur de programme du Jerome Lipper Multiple Myeloma Center et du LeBow Institute for Myeloma Therapeutics, et Nikhil Munshi, MD, directeur des sciences fondamentales et corrélatives au Jerome Lipper Multiple Myeloma Center, sont co-senior auteurs de l’étude.
Tous les participants ont reçu la thérapie combinée RVd, qui comprend les médicaments lénalidomide (Revlimid), bortézomib (VElcade), et rél’examéthasone. Par la suite, tous ont reçu du lénalidomide comme traitement « d’entretien » pour empêcher le myélome de revenir jusqu’à la progression. La moitié ont été assignés au hasard pour subir une greffe de cellules souches autologues (qui utilise leurs propres cellules souches) peu de temps après avoir terminé le traitement initial avec RVd, et la moitié ont vu leurs cellules souches collectées et stockées pour une éventuelle future greffe.
En tant que groupe, les participants ont eu la meilleure réponse à RVd de toutes les études à ce jour, note Richardson. Les patients de chaque bras de l’essai ont répondu au traitement à peu près au même rythme pour une réponse partielle et complète. Les patients qui n’ont pas subi de greffe précoce avaient une SSP médiane de 48 mois ; à l’inverse, ceux qui ont reçu une greffe précoce avaient une SSP médiane de 68 mois, soit plus de cinq ans. Cependant, le taux de survie global était pratiquement le même – environ 85% – pour les deux groupes avec une durée médiane de suivi de 76 mois.
Cela nous indique que pour les patients qui avaient gardé une greffe en réserve, ils avaient la même survie globale que ceux qui avaient eu une greffe tout de suite, malgré un contrôle initial de la maladie aussi impressionnant pour les patients chez qui la greffe a été utilisée tôt. Nos données suggèrent également que la maintenance est vraiment importante et que son utilisation jusqu’à la progression est essentielle pour améliorer les résultats. »
Paul G. Richardson, MD, chef de programme clinique et directeur de la recherche clinique au Jerome Lipper Multiple Myeloma Center à Dana-Farber
Il a poursuivi en disant que si leur maladie rechutait, les patients retardant la greffe recevaient d’autres thérapies plus récentes et actives, telles que des anticorps monoclonaux et/ou de nouveaux agents de nouvelle génération et obtenaient le même taux de survie que ceux qui avaient subi une greffe précoce. En effet, les enquêteurs de l’étude ont constaté que seulement 28 % des patients utilisaient l’option de réserve d’une greffe.
« Cela montre à quel point les patients ont désormais des options et que nous disposons de nouvelles données pour les guider dans l’équilibrage des avantages et des inconvénients de chaque approche », a-t-il noté.
L’étude a également mis en évidence l’un des risques importants à long terme associés au melphalan à forte dose et à la greffe autologue de cellules souches. Dix des patients qui avaient subi une greffe précoce ont développé une leucémie myéloïde aiguë (LAM) ou un syndrome myélodysplasique (SMD) dans les six ans suivant leur greffe, alors qu’aucun patient de l’autre bras de l’essai ne l’a fait. La LAM secondaire et le SMD sont des cancers difficiles à traiter et heureusement rares, mais le risque qu’ils se développent augmente avec le temps – une considération importante pour les patients plus jeunes pesant une greffe au début de leur traitement.
Les patients de l’étude continueront d’être suivis pour les effets sur la survie globale et la sécurité à long terme. Séquençage du génome entier pour évaluer la mutagénicité de la thérapie et son impact ; des évaluations supplémentaires de la qualité de vie et d’autres analyses corrélatives sont en cours.
DETERMINATION a été financé par les subventions #U10HL069294 et #U24HL138660 au réseau d’essais cliniques de greffe de sang et de moelle osseuse du National Heart, Lung, and Blood Institute et du National Cancer Institute, ainsi que du RJ Corman Multiple Myeloma Research Fund, Celgene/BMS, Millennium/Takeda Pharmaceutical/Biotech Company.
