Les patients atteints de fibrillation auriculaire qui ont pris des anticoagulants oraux seuls après avoir subi un remplacement valvulaire aortique transcathéter (TAVR) avaient un taux de complications hémorragiques plus faible sans risque accru de complications liées à la coagulation par rapport aux patients qui ont pris des médicaments antiplaquettaires en plus des anticoagulants oraux, dans un essai présenté lors de la session scientifique annuelle de l'American College of Cardiology en collaboration avec le Congrès mondial de cardiologie (ACC.20 / WCC).
TAVR, une procédure dans laquelle les opérateurs enfilent du matériel chirurgical dans l'aorte à travers une artère pour remplacer la valve défectueuse d'un patient par une artificielle, est devenue de plus en plus populaire comme alternative moins invasive à la chirurgie de remplacement d'une valve à cœur ouvert. On estime qu'un tiers des patients subissant un TAVR ont une fibrillation auriculaire, un trouble du rythme cardiaque qui entraîne un risque élevé d'accident vasculaire cérébral. La nouvelle étude, la thérapie antiplaquettaire pour les patients subissant une implantation de la valve aortique transcathéter (POPular-TAVI), est le premier essai randomisé conçu pour évaluer l'innocuité des anticoagulants oraux seuls par rapport à l'utilisation d'antiplaquettaires aux côtés d'anticoagulants oraux pour gérer les risques de complications TAVR chez ces patients . Les anticoagulants agissent en interférant avec les protéines impliquées dans la formation de caillots sanguins, tandis que les médicaments antiplaquettaires empêchent les plaquettes, un type de cellule sanguine, de s'agglutiner.
Les taux de complications du TAVR, en particulier les complications liées aux saignements, restent élevés. Cette étude aide les médecins à mieux comprendre les risques de l'ajout d'un traitement antiplaquettaire aux anticoagulants oraux, à savoir que cela conduit à davantage de saignements sans réduire le taux d'événements ischémiques. Je pense qu'une fois que les médecins en seront conscients, ils ne traiteront pas les patients subissant un TAVR de manière aussi agressive, ce qui conduira à de meilleurs résultats. «
Vincent Nijenhuis, MD, du service de cardiologie de l'hôpital St. Antonius de Nieuwegein, Pays-Bas, et auteur principal de l'étude
Les saignements et les complications liées à la coagulation (comme les accidents vasculaires cérébraux et les crises cardiaques) peuvent mettre la vie en danger, en particulier chez les patients subissant un TAVR, qui sont généralement plus âgés, ont de multiples conditions comorbides et sont plus fragiles que ceux qui subissent un remplacement valvulaire cardiaque ouvert. En se concentrant sur les patients atteints de fibrillation auriculaire, qui prennent généralement des anticoagulants oraux pendant de nombreuses années, l'essai a cherché à trouver la meilleure façon d'équilibrer le risque de caillots par rapport au risque accru de saignement associé à tout traitement anticoagulant ou antiplaquettaire.
Les chercheurs ont recruté 313 patients atteints de fibrillation auriculaire subissant un TAVR sur 17 sites dans quatre pays européens. La moitié a été assignée à prendre des anticoagulants oraux seuls et l'autre moitié a pris le médicament antiplaquettaire clopidogrel pendant trois mois après le TAVR en plus des anticoagulants oraux.
À 12 mois, ceux qui prenaient des anticoagulants oraux seuls étaient significativement moins susceptibles de souffrir de complications hémorragiques que ceux qui prenaient des anticoagulants oraux plus le clopidogrel, répondant au critère principal composite composite prédéfini de l'essai. Le premier élément du critère d'évaluation principal composite, tous les saignements évalués selon la définition du VARC (Valve Academic Research Consortium), s'est produit chez 21,7% de ceux qui recevaient uniquement des anticoagulants oraux et 34,6% de ceux qui recevaient du clopidogrel. Le deuxième élément, les saignements non procéduraux évalués selon les critères du Bleeding Academic Research Consortium (BARC), s'est produit chez 21,7% de ceux qui recevaient uniquement des anticoagulants oraux et 34% de ceux qui recevaient du clopidogrel. Cela reflète une réduction de 43% du taux de complications hémorragiques chez ceux qui prennent des anticoagulants oraux seuls.
Dans une analyse secondaire, les patients prenant des anticoagulants oraux seuls n'ont pas montré de risque accru de complications liées à la coagulation, répondant au critère d'évaluation secondaire prédéfini de l'essai pour la non-infériorité. Un composite de décès cardiovasculaire, d'accident vasculaire cérébral ischémique et de crise cardiaque est survenu chez 13,4% de ceux qui recevaient uniquement des anticoagulants oraux et 17,3% de ceux qui recevaient du clopidogrel, tandis qu'un composite de ces résultats plus des saignements non procéduraux s'est produit chez 31,2% des patients recevant uniquement des anticoagulants oraux. et 45,5% des patients recevant du clopidogrel.
« Les résultats suggèrent qu'il serait bénéfique de ne pas donner de clopidogrel – en fait, il est plus sûr car il n'entraîne pas autant de saignements », a déclaré Nijenhuis.
L'étude est limitée par sa conception en ouvert, ce qui signifie que les patients et les médecins savaient quels patients avaient été randomisés pour recevoir le clopidogrel par rapport aux anticoagulants oraux seuls, bien que les résultats aient été jugés par des évaluateurs indépendants qui n'étaient pas informés de l'état de traitement des patients. En outre, Nijenhuis a déclaré que les résultats de l'étude ne s'appliquent qu'aux patients atteints de fibrillation auriculaire. Les chercheurs évaluent la gestion antiplaquettaire chez les patients sans fibrillation auriculaire dans une cohorte distincte de l'étude POPular TAVI en cours. D'autres études sont en cours pour évaluer d'autres types de médicaments anticoagulants tels que les anticoagulants oraux directs.
Cette étude a été publiée simultanément en ligne dans le Journal de médecine de la Nouvelle-Angleterre au moment de la présentation. L'essai a été financé par l'Organisation néerlandaise pour la recherche et le développement en santé.
La source:
Collège américain de cardiologie
