Le Colorado va de l'avant avec un nouveau modèle de soins de santé pendant que le pays attend

Avec la capitale nationale embourbée dans un embouteillage et la Loi sur les soins abordables face à un grave défi juridique, les perspectives de réduction des coûts des soins de santé pour les Américains cette année semblent peu probables.

Ne dites pas cela aux Coloradans.

Les majorités démocratiques à la Chambre des États et au Sénat et un gouverneur démocrate désireux de pousser des mesures de santé agressives ont transformé le Colorado en l'un des principaux laboratoires de politique de santé du pays. Les législateurs des États ont pris des mesures rapides sur bon nombre des mêmes problèmes de santé débattus au niveau fédéral, y compris un plan de santé géré par le gouvernement connu sous le nom d'option publique, la facturation médicale surprise, l'importation de médicaments et le coût élevé des médicaments.

Le Colorado est devenu un modèle potentiel pour réorganiser les soins de santé dans d'autres États – et a donné un aperçu de ce que pourrait signifier une victoire démocrate radicale en novembre pour les Américains.

« D'un point de vue national, cela est connu comme l'un des endroits sympas pour la réforme des soins de santé, où les gens essaient de nouvelles idées, où il y a du leadership, où il y a une communauté, où il y a tous les éléments essentiels pour faire quelque chose », a déclaré le Dr Jay Want, directeur exécutif du Peterson Center for Healthcare, un groupe de réflexion sur les politiques de santé basé à New York.

Pleine vitesse

La poussée du Colorado a commencé sérieusement lorsque le gouverneur Jared Polis a pris ses fonctions en janvier 2019 avec la promesse d'aider les consommateurs à réduire les coûts des soins de santé. Il a littéralement créé un Office of Saving People Money on Health Care au cours de son premier mois de travail. Ce qui a suivi a été une session législative de quatre mois au cours de laquelle les législateurs ont fait passer une décennie de factures de soins de santé.

« Vous pouvez affirmer que c'était la session législative la plus importante pour les soins de santé depuis que le Colorado a étendu Medicaid beaucoup plus tôt cette décennie », a déclaré Joe Hanel, directeur des communications du Colorado Health Institute, un organisme à but non lucratif non partisan axé sur l'analyse des politiques de santé.

Les législateurs ont adopté une loi de réassurance qui protégeait les régimes d'assurance des coûts de leurs patients les plus malades, ce qui a entraîné une baisse de 20% des primes de 2020 pour les Coloradans qui achètent leur couverture sur le marché individuel, et non par l'intermédiaire de leurs employeurs.

Les protections contre la facturation surprise, qui sont entrées en vigueur le 1er janvier, plafonnent ce que les médecins hors réseau ou d'autres prestataires médicaux peuvent facturer lorsque les patients reçoivent des services dans des hôpitaux qui ne font pas partie de leur réseau d'assurance. La nouvelle disposition établit un processus d'arbitrage pour les litiges de facturation en cours.

Les législateurs ont plafonné les copays pour l'insuline à 100 $ par mois et ont approuvé l'importation de médicaments du Canada, une fois que les autorités fédérales ont établi le processus pour le faire.

Et le législateur a autorisé l'administration Polis à développer une proposition d'option publique qui assurerait la concurrence aux compagnies d'assurance privées vendant des plans sur le marché individuel.

Hanel a déclaré que les responsables de l'État avaient adopté une approche agressive pour limiter les coûts des soins de santé.

« Ils ont vraiment transformé leurs agences en un an ou deux », a-t-il déclaré.

Par exemple, le commissaire aux assurances du Colorado, Michael Conway, a fait passer la division des assurances d'une agence actuarielle principalement chargée de l'examen des déclarations de taux à davantage d'un défenseur des consommateurs. La division élabore une norme d'assurance qui examinera si les primes sont abordables lors de l'approbation des tarifs d'assurance.

Une option publique

Cette année, le législateur décidera de la mise en œuvre du plan d'options publiques élaboré par l'administration Polis.

Alors que beaucoup pensaient que ce plan créerait une alternative gérée par le gouvernement à l'assurance privée similaire à un plan d'assurance-maladie ouvert à tous, le projet final conserve un rôle pour les compagnies d'assurance dans l'administration des plans d'options publics.

Le plan comparerait également les taux de paiement des hôpitaux à un pourcentage supérieur à ce que Medicare paie, en développant une formule pour ajuster ces taux pour chaque hôpital. Un petit hôpital rural serait payé différemment d'un grand hôpital urbain, tandis que les hôpitaux indépendants seraient payés différemment des hôpitaux en chaîne.

Les compagnies d'assurance se limiteraient à ne pas utiliser plus de 15% du total des primes perçues pour les frais administratifs et les bénéfices, ce qui est inférieur au plafond de la Loi sur les soins abordables. Ils seraient également tenus d'utiliser les remises accordées par les sociétés pharmaceutiques pour réduire les primes des patients. L'État demande aux législateurs l'autorisation de forcer les hôpitaux et les plans de santé à participer s'ils ne le font pas volontairement.

« Ce que fait le Colorado est très innovant. Il n'y a vraiment qu'un seul autre État, l'État de Washington, qui fait quoi que ce soit de comparable à une option publique », a déclaré Billy Wynne, consultant en politique de la santé basé à Washington, DC, qui a récemment formé l'option publique. Institut. « D'autres États l'ont étudié et poursuivront des programmes similaires à l'avenir, surtout si (le Colorado) peut retirer le » triple lindy « et réussir. »

Reprise de l'industrie

Les représentants des hôpitaux ont exprimé leur scepticisme à l'égard du plan d'options publiques, qu'ils considèrent comme ciblant principalement les hôpitaux pour réaliser des économies.

« La tarification telle qu'elle est actuellement proposée atteint 40% dans certains hôpitaux », a déclaré Katherine Mulready, vice-présidente principale et directrice de la stratégie de la Colorado Hospital Association, qui représente plus de 100 hôpitaux. Les hôpitaux et les autres prestataires, a-t-elle déclaré, pourraient ne pas être en mesure de maintenir le même niveau de services et d'accès désormais disponibles.

Mais les responsables de l'État soulignent des études récentes suggérant que les prix dans les hôpitaux du Colorado sont parmi les plus chers du pays: une étude de Rand Corp. a révélé que les hôpitaux du Colorado facturent de trois à quatre fois le tarif Medicare, et une analyse du marché de Denver a montré que la région est de 27 les hôpitaux ont dégagé un total de 2 milliards de dollars de bénéfices avant impôts en 2018, avec des marges bénéficiaires supérieures à 19%.

Les hôpitaux disent qu'ils doivent facturer des tarifs plus élevés aux patients assurés par le secteur privé pour compenser le manque à gagner de Medicare, Medicaid et des patients non assurés. Mais l'État a publié un rapport en janvier montrant que même lorsque les tarifs de Medicaid augmentaient et que le besoin de soins de bienfaisance diminuait, les hôpitaux augmentaient toujours leurs prix.

« Nous nous rapprochons de la marque parce que certains hôpitaux et sociétés pharmaceutiques ont envoyé un mailer contre l'option publique », a déclaré Polis lors d'un forum public le 14 janvier sur la proposition. « Nous devons faire quelque chose de bien s'ils sont si inquiets à ce sujet. Mais cela ajoute également une insulte aux blessures pour ceux d'entre nous qui sont des consommateurs de services médicaux … de savoir qu'ils utilisent une partie de cet argent de surfacturation pour faire pression contre les réformes qui font économiser de l'argent aux gens. C'est du frottement de sel dans les blessures. « 

Les assureurs se méfient également du plan.

« Nous sommes très inquiets – et je dirais opposé – que le gouvernement nous dise le produit, le prix et la place que nous devons vendre », a déclaré Amanda Massey, directrice exécutive de la Colorado Association of Health Plans. « Cela est fondamentalement opposé aux entreprises privées et à la concurrence. »

La Colorado Medical Society, qui représente les médecins, a publié une déclaration soutenant généralement les objectifs du plan d'options publiques, mais n'est pas allée jusqu'à l'approuver.

Un plan pour la nation?

L'option publique ne serait initialement disponible que pour les consommateurs qui achètent des polices sur le marché individuel en 2022, soit moins de 7% de la population de l'État. Les responsables de l'État ont déclaré qu'ils prévoyaient de s'étendre plus tard au marché des petits groupes et qu'ils s'attendaient à ce que les prix plus bas exercent également une pression sur les tarifs des régimes parrainés par les grands groupes.

La proposition, bien qu'elle ne soit pas aussi perturbatrice qu'une approche «Medicare for All» ou à payeur unique, représente une étape vers les soins de santé gérés par le gouvernement.

« Ce que l'État fait, c'est intervenir, dans une certaine mesure, dans les négociations commerciales entre les plans et les hôpitaux », a déclaré Wynne. « Soyons honnêtes: l'État s'appuiera sur les hôpitaux pour leur taux de participation et de remboursement, et c'est un énorme avantage pour les plans de santé. »

L'approche du Colorado pourrait fournir un modèle pour tout candidat présidentiel démocrate modéré faisant la promotion d'une option publique au niveau national, de la même manière que le Massachusetts fournissait le cadre de base de la Loi sur les soins abordables.

« Le Colorado le fait et est en avance sur la courbe », a déclaré Wynne. « Si l'une de ces personnes gagne, elle se tournera vers cet État comme modèle pour essayer d'aider les autres États à le faire. »

Localement, les démocrates parient également qu'en s'attaquant à ce que les Coloradans ont identifié comme leur plus haute priorité – réduire le coût des soins de santé – ils seront bien placés pour s'appuyer sur leur majorité dans les élections de 2020.

« Je n'ai rencontré aucun électeur », a plaisanté Polis récemment, « qui a dit: » Je ne paie pas assez pour mes soins de santé «  ».