Chantal Panozzo et son mari ont suivi les instructions de leurs médecins généralistes l’année dernière après avoir tous deux eu 45 ans, désormais l’âge recommandé pour commencer le dépistage du cancer colorectal. Ils ont programmé leurs premières coloscopies de routine à quelques mois d’intervalle.
Panozzo a déclaré qu’elle était ravie de subir une coloscopie, entre autres choses, car cela signifiait des soins gratuits. Le couple dirige une entreprise dans leur maison de banlieue près de Chicago et achète une couverture coûtant plus de 1 400 $ par mois pour leur famille de quatre personnes dans le cadre de l’échange, qui a été créé par l’Affordable Care Act.
Selon la loi, les services préventifs – y compris les coloscopies de routine – sont accessibles gratuitement aux patients. Panozzo a donc déclaré qu’elle s’attendait à ce que leurs projections soient entièrement couvertes.
« C’était notre chance de bénéficier de soins préventifs gratuits », a-t-elle déclaré.
Leurs résultats sont revenus normaux, a-t-elle déclaré.
Puis les factures sont arrivées.
Les patients: Chantal Panozzo, qui utilise son nom de jeune fille professionnellement, aujourd’hui âgée de 46 ans, et Brian Opyd, 45 ans, sont couverts par la Croix Bleue et le Bouclier Bleu de l’Illinois.
Services médicaux: Deux coloscopies de routine (une pour lui, une pour elle), comme recommandé par le groupe de travail américain sur les services préventifs pour les patients commençant à 45 ans.
Fournisseur de services: Groupe de gastroentérologie de l’Illinois à Hinsdale. Le cabinet fait partie de la GI Alliance, financée par des capitaux privés, qui compte plus de 800 gastro-entérologues travaillant dans 15 États, dont la Floride, le Missouri et le Texas.
Facture totale: Pour chaque coloscopie, le groupe de gastroentérologie a facturé 2 034 $ avant toute remise ou réduction d’assurance. Après réductions, Blue Cross et Blue Shield of Illinois ont déclaré qu’elles étaient responsables du paiement de 395,18 $ pour le dépistage de Brian et de 389,24 $ pour celui de Chantal.
Mais outre les frais de dépistage, le total comprenait des frais de 600 $ pour chaque patient – bien que les documents d’assurance n’indiquent pas à quoi correspondaient ces frais. Chantal et Brian se retrouvaient donc chacun avec une facture de 250 $, le montant autorisé par le BCBS de l’Illinois, qui était appliqué à leurs franchises.
Ce qui donne: L’expérience de Panozzo et de son mari révèle une faille dans la loi censée garantir des services préventifs à coût nul : les prestataires de soins de santé peuvent facturer comme ils le souhaitent tant qu’ils respectent leurs contrats d’assurance – y compris pour les biens ou services qu’ils choisissent de lister, et d’une manière qui pourrait laisser aux patients des factures inattendues pour des soins « gratuits ».
Après leurs examens, Panozzo a déclaré qu’elle et son mari avaient chacun vu la même étrange charge de 600 $ de la part de l’Illinois Gastroenterology Group sur leur explication d’assurance des déclarations de prestations. Les factures du groupe de gastroentérologie expliquaient que ces frais concernaient des « fournitures chirurgicales ». Son assureur lui a finalement dit que les codes concernaient des « plateaux chirurgicaux ».
Au début, elle était confuse, Panozzo a déclaré : Pourquoi recevaient-ils des factures ?
La loi sur les soins abordables exige que les services de soins préventifs soient entièrement couverts sans aucun partage des coûts imposé aux patients – procédures telles que les coloscopies, les mammographies et les contrôles du cancer du col de l’utérus.
Les décideurs politiques ont inclus cette protection caractéristique car, pour de nombreux patients, le coût peut les dissuader de rechercher des soins. Un sondage KFF réalisé en 2022 a révélé qu’environ 4 adultes sur 10 ont sauté ou reporté les soins dont ils avaient besoin en raison de problèmes de coûts.
Cependant, en vertu de la loi, il est de la responsabilité de l’assureur de mettre gratuitement à la disposition des patients des soins préventifs. Les prestataires pourraient exploiter cette faille, a déclaré Sabrina Corlette, professeure-chercheuse et codirectrice du Centre sur les réformes de l’assurance maladie à l’Université de Georgetown.
« La compagnie d’assurance est censée payer la totalité de la réclamation, mais rien n’oblige le fournisseur à coder correctement la réclamation », a déclaré Corlette.
Dans cette affaire, le BCBS de l’Illinois a couvert l’intégralité du coût des examens médicaux reçus par le couple, selon ses propres documents. Mais ces documents montraient également que chaque patient devait payer une partie de ses frais distincts, soit 600 $.
Panozzo pensait qu’un appel téléphonique avec son assureur, BCBS of Illinois, corrigerait rapidement l’erreur. Mais elle a déclaré qu’elle avait passé la plupart de son temps en attente et qu’elle n’avait pas pu obtenir de réponse quant à la raison pour laquelle la coloscopie était accompagnée de frais distincts pour les fournitures. Elle a déclaré avoir appris lors de communications ultérieures avec son assureur que les 600 $ étaient spécifiquement destinés aux « plateaux chirurgicaux ».
BCBS de l’Illinois a refusé de commenter malgré la réception d’une renonciation autorisant l’assureur à discuter de l’affaire.
Panozzo a déclaré qu’elle avait appelé le cabinet de gastro-entérologie et qu’un représentant de la facturation lui avait dit que les frais supplémentaires faisaient partie d’un accord entre le cabinet et BCBS : elle se souvient qu’on lui avait dit que le cabinet avait l’habitude de saisir un code de facturation pour les « plateaux chirurgicaux ». au lieu de frais distincts, qui ont été décrits à Panozzo comme un « coût d’utilisation » du cabinet médical.
« J’entendais une histoire différente de celle de toutes les personnes à qui je parlais », a déclaré Panozzo.
Elle a déclaré qu’elle était coincée dans un « no man’s land », chaque partie lui disant que l’autre était responsable de la suppression des accusations.
La résolution: Panozzo a largement exprimé ses objections, contestant le total de 500 $ qu’ils devaient en faisant appel auprès de son assureur ; déposer une plainte auprès du ministère des Assurances de l’Illinois ; et écrivant à ses élus, les avertissant que les consommateurs de l’Illinois étaient « exploités » et « arnaqués ».
Finalement, le BCBS a approuvé les deux appels, affirmant que ni Panozzo ni son mari ne devaient payer les frais.
Un employé administratif joint par téléphone au site de l’Illinois Gastroenterology Group où le couple a été traité a déclaré qu’il ne pouvait pas commenter et a demandé à KFF Health News de contacter un cadre de GI Alliance, le groupe national qui gère le cabinet. Ni l’exécutif ni les représentants des relations avec les médias n’ont répondu aux multiples demandes de commentaires.
Panozzo a déclaré que, dans le passé, elle aurait payé la facture pour éviter de perdre du temps à marchander avec le médecin, l’assureur ou les deux. Mais se retrouver confronté deux fois à la même facture ? C’était trop pour elle d’accepter, dit-elle.
« Si un jour un changement doit se produire, je dois arrêter d’accepter certaines de ces factures dont je savais qu’elles étaient potentiellement incorrectes », a déclaré Panozzo.
Les plats à emporter : Les prestataires de soins médicaux disposent d’une grande latitude pour déterminer la manière dont ils facturent les soins, notamment en décidant de la manière d’identifier les biens ou services fournis. Cela signifie que les patients peuvent se retrouver confrontés à des accusations pour des choses inconnues ou carrément bizarres.
Et comme la loi ne précise pas comment les prestataires facturent les services préventifs aux patients, des frais impairs peuvent survenir même pour des soins qui devraient être entièrement couverts.
La recherche montre également que la participation en capital-investissement, qui a augmenté dans des spécialités comme la gastro-entérologie, peut entraîner des coûts plus élevés pour les patients, ainsi qu’une moindre qualité des soins.
Pour les patients, « en vertu de la loi fédérale, il n’y a aucun recours », a déclaré Corlette. Les organismes de réglementation des États peuvent s’en prendre à ces prestataires pour avoir facturé aux patients des services couverts, mais cela peut être mitigé, a déclaré Corlette.
Les assureurs devraient sévir contre ce type de pratiques auprès des prestataires participant à leurs réseaux, a déclaré Corlette. Dans le cas contraire, les patients se retrouvent coincés au milieu, laissés à contester ce qui devrait être des soins « gratuits » – et à la merci du processus d’appel des assurances.
Les régimes d’assurance maladie ne détecteront peut-être pas les bizarreries de facturation – après tout, pour un grand assureur, des frais de 600 $ ne valent peut-être pas la peine d’être étudiés. Cela laisse aux patients la responsabilité ultime de suivre ce qu’on leur demande de payer – et de s’exprimer si quelque chose semble suspect.
Panozzo a déclaré que cette expérience l’avait laissée vaincue, épuisée et méfiante à l’égard du système de santé américain.
Ayant vécu à l’étranger avec sa famille pendant près de 10 ans, elle a déclaré : « Je pourrais mieux fonctionner dans un système de santé en allemand qu’ici en anglais ».
Le producteur principal de KFF Health News, Zach Dyer, a rapporté l’histoire audio.
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Cet article a été réimprimé de khn.org, une salle de rédaction nationale qui produit un journalisme approfondi sur les questions de santé et qui constitue l’un des principaux programmes opérationnels de KFF – la source indépendante de recherche, de sondages et de journalisme sur les politiques de santé. |
