Sur environ 250 000 Américains diagnostiqués avec une embolie pulmonaire aiguë, ou EP, dans les services d’urgence chaque année, la plupart sont hospitalisés.
Mais la recherche Michigan Medicine, publiée dans Réseau JAMA ouvert, constate que certains patients atteints d’EP, un caillot sanguin dans une ou plusieurs artères pulmonaires, peuvent être hospitalisés inutilement en raison de résultats d’imagerie par tomodensitométrie ou TDM plutôt que par des facteurs de risque cliniques.
Environ 40 % des patients de l’étude présentaient une embolie pulmonaire à faible risque, telle que définie par l’indice de gravité de l’embolie pulmonaire, ou score PESI. Environ la moitié des patients à faible risque présentaient des caractéristiques d’imagerie CT que les médecins considèrent comme « préoccupantes », et ces patients s’en sont tout aussi bien sortis à l’hôpital que ceux dont les tomodensitogrammes n’ont montré aucun résultat préoccupant.
Les résultats de cette étude vont surprendre la plupart des médecins urgentistes, à qui on a appris pendant des années à considérer les EP de grande taille, situés au centre ou « en selle », comme de véritables urgences médicales. »
Colin Greineder, MD, Ph.D., auteur principal, professeur adjoint de médecine d’urgence et de pharmacologie, faculté de médecine de l’Université du Michigan
« En fait, nos résultats suggèrent que les résultats de la tomodensitométrie seuls pourraient ne pas conférer autant de risque que nous le pensions. Dans notre population, si le pouls, le rythme respiratoire, le niveau d’oxygène et d’autres facteurs cliniques du patient indiquaient un faible risque, alors les résultats « concernant » la tomodensitométrie en eux-mêmes n’étaient pas associés à de moins bons résultats cliniques. »
Les chercheurs ont évalué les données de plus de 800 patients d’UM Health diagnostiqués avec une embolie pulmonaire aiguë au service des urgences pour adultes entre fin 2016 et fin 2019.
À l’aide du score PESI, les patients ont été divisés en groupes à faible et à haut risque, le groupe à faible risque étant ensuite divisé en fonction de la présence de résultats CT préoccupants. Ceux-ci comprenaient des EP volumineux et situés au centre, des caillots sanguins des deux côtés du poumon, des signes de tension cardiaque due au blocage et à l’infarctus associé, ou à la mort, d’une région du tissu pulmonaire.
Moins d’un mois après leur arrivée au service des urgences, 18% des patients présentant des scores PESI à haut risque sont décédés, alors qu’aucun des patients à faible risque présentant des résultats d’imagerie CT préoccupants n’est décédé. Ces patients nécessitaient également rarement des soins intensifs, et leurs durées de séjour à l’hôpital n’étaient pas différentes de celles des patients à faible risque sans résultats d’imagerie CT « concernant ».
Les résultats cliniques étaient similaires, mais nous avons trouvé de nombreuses preuves que les médecins d’urgence gèrent ces patients différemment. Le taux de sortie et de gestion à domicile était environ quatre fois plus faible chez les patients à faible risque présentant des résultats d’imagerie CT préoccupants, et ils étaient plus susceptibles de subir des échographies au chevet du patient au service des urgences et des échocardiogrammes pendant leur séjour à l’hôpital.
Colin Greineder, MD, Ph.D., professeur adjoint de médecine d’urgence et de pharmacologie à la faculté de médecine de l’Université du Michigan
L’étude a également étudié la fréquence à laquelle les médecins d’urgence ont activé l’équipe d’intervention PE, un groupe multidisciplinaire conçu pour prendre des décisions rapides et partagées sur la gestion des patients atteints d’EP à risque intermédiaire et élevé à UM Health.
L’activation de l’équipe d’intervention était presque quatre fois plus probable chez les patients à faible risque présentant des résultats d’imagerie CT préoccupants malgré leurs scores PESI à faible risque.
Au cours des deux dernières décennies, une solide base de preuves a été établie pour soutenir la gestion ambulatoire sûre de l’embolie pulmonaire, mais l’adoption par les cliniciens en médecine d’urgence a été lente et reste limitée, déclare le co-auteur Geoffrey Barnes, MD, M.Sc., associé professeur de cardiologie-médecine interne à l’UM Medical School.
« Nous disposons d’outils tels que l’indice de gravité de l’embolie pulmonaire et des biomarqueurs qui permettent une prise en charge appropriée de ces patients, mais ils n’incluent généralement pas les résultats « concernant » la tomodensitométrie. Notre rapport suggère que ces résultats d’imagerie peuvent constituer un obstacle important à une sortie en toute sécurité. «
Selon les chercheurs, les résultats nécessitent des recherches supplémentaires et une confirmation pour vérifier que ces résultats sont reproduits dans d’autres systèmes hospitaliers et populations de patients.
« Comme d’autres groupes, nous travaillons déjà pour surmonter d’autres obstacles à la gestion ambulatoire de l’EP à faible risque », a déclaré le premier auteur Connor O’Hare, MD, résident en médecine d’urgence à UM Health. « Si nos résultats actuels sont reproduits dans d’autres études et systèmes hospitaliers, nous aurons besoin de stratégies de mise en œuvre efficaces pour surmonter le risque perçu associé aux résultats d’imagerie CT » préoccupants « chez des patients par ailleurs à faible risque. »
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