Lorsqu’un patient de longue date s’est rendu au bureau du Dr William Sawyer après s’être remis d’une covid, la conversation est rapidement passée du coronavirus à l’anxiété et au TDAH.
Sawyer – qui a dirigé un cabinet de médecine familiale dans la région de Cincinnati pendant plus de trois décennies – a déclaré qu’il avait passé 30 minutes à poser des questions sur l’exercice et les habitudes de sommeil du patient, à le conseiller sur les exercices de respiration et à rédiger une ordonnance pour déficit d’attention / hyperactivité médicament contre les troubles.
À la fin de la visite, Sawyer a soumis une réclamation à l’assurance du patient en utilisant un code pour l’obésité, un pour la rosacée – une affection cutanée courante – un pour l’anxiété et un pour le TDAH.
Plusieurs semaines plus tard, l’assureur lui a envoyé une lettre disant qu’il ne paierait pas la visite. « Les services facturés sont pour le traitement d’un problème de santé comportementale », indique la lettre, et dans le cadre du plan de santé du patient, ces prestations sont couvertes par une société distincte. Sawyer devrait lui soumettre la réclamation.
Mais Sawyer ne faisait pas partie du réseau de cette entreprise. Ainsi, même s’il était en réseau pour les soins physiques du patient, la réclamation pour la récente visite ne serait pas entièrement couverte, a déclaré Sawyer. Et cela se transmettrait au patient.
Alors que les problèmes de santé mentale ont augmenté au cours de la dernière décennie – et ont atteint de nouveaux sommets pendant la pandémie – les médecins de soins primaires sont poussés à fournir des soins de santé mentale. La recherche montre que les médecins de soins primaires peuvent traiter les patients souffrant de dépression légère à modérée aussi bien que les psychiatres, ce qui pourrait aider à remédier à la pénurie nationale de prestataires de soins de santé mentale. Les médecins de soins primaires sont également plus susceptibles d’atteindre les patients dans les zones rurales et d’autres communautés mal desservies, et les Américains leur font confiance au-delà des clivages politiques et géographiques.
Mais la façon dont de nombreux régimes d’assurance couvrent la santé mentale ne permet pas nécessairement de l’intégrer aux soins physiques.
Dans les années 1980, de nombreux assureurs ont commencé à adopter ce que l’on appelle des exclusions en matière de santé comportementale. Dans le cadre de ce modèle, les régimes de santé concluent un contrat avec une autre entreprise pour fournir des prestations de santé mentale à leurs membres. Les experts en politique disent que l’objectif était de maîtriser les coûts et de permettre aux entreprises ayant une expertise en santé mentale de gérer ces avantages.
Au fil du temps, cependant, des inquiétudes ont surgi quant au fait que le modèle sépare les soins de santé physique et mentale, obligeant les patients à naviguer entre deux ensembles de règles et deux réseaux de prestataires et à faire face à une complexité deux fois plus grande.
En règle générale, les patients ne savent même pas si leur régime d’assurance comporte une exclusion jusqu’à ce qu’un problème survienne. Dans certains cas, le régime d’assurance principal peut refuser une réclamation, affirmant qu’elle est liée à la santé mentale, tandis que la société de santé comportementale la nie également, affirmant qu’elle est physique.
« Ce sont les patients qui se retrouvent avec le bout court du bâton », a déclaré Jennifer Snow, responsable des relations gouvernementales et des politiques pour l’Alliance nationale sur la maladie mentale, un groupe de défense. Les patients ne reçoivent pas les soins holistiques les plus susceptibles de les aider, et ils pourraient se retrouver avec une facture à leur charge, a-t-elle déclaré.
Il existe peu de données pour montrer à quelle fréquence ce scénario – soit des patients recevant de telles factures, soit des médecins de soins primaires non rémunérés pour des services de santé mentale – se produit. Mais le Dr Sterling Ransone Jr., président de l’Académie américaine des médecins de famille, a déclaré qu’il recevait « de plus en plus de rapports » à ce sujet depuis le début de la pandémie.
Même avant le covid, des études suggèrent que les médecins de premier recours traitaient près de 40 % de toutes les visites pour dépression ou anxiété et prescrivaient la moitié de tous les antidépresseurs et anxiolytiques.
Maintenant, avec le stress mental supplémentaire d’une pandémie de deux ans, « nous voyons de plus en plus de visites dans nos bureaux avec des problèmes d’anxiété, de dépression, etc. », a déclaré Ransone.
Cela signifie que les médecins soumettent plus de réclamations avec des codes de santé mentale, ce qui crée plus de possibilités de refus. Les médecins peuvent faire appel de ces refus ou essayer de percevoir le paiement du plan de carve-out. Mais dans une récente discussion par e-mail entre médecins de famille, qui a ensuite été partagée avec KHN, ceux qui dirigent leur propre cabinet avec peu de soutien administratif ont déclaré que le temps consacré à la paperasserie et aux appels téléphoniques pour faire appel des refus coûtait plus cher que le remboursement final.
Le Dr Peter Liepmann, médecin de famille en Californie, a déclaré à KHN qu’à un moment donné, il avait complètement cessé d’utiliser les codes de diagnostic psychiatrique dans les réclamations. S’il voyait un patient souffrant de dépression, il le codait comme de la fatigue. L’anxiété a été codée comme des palpitations. C’était le seul moyen d’être payé, dit-il.
Dans l’Ohio, Sawyer et son équipe ont décidé de faire appel à l’assureur Anthem plutôt que de refiler la facture au patient. Dans des appels et des e-mails, ils ont demandé à Anthem pourquoi la demande de traitement de l’obésité, de la rosacée, de l’anxiété et du TDAH avait été refusée. Environ deux semaines plus tard, Anthem a accepté de rembourser Sawyer pour la visite. La société n’a pas fourni d’explication pour le changement, a déclaré Sawyer, le laissant se demander si cela se reproduira. Si c’est le cas, il n’est pas sûr que le remboursement de 87 $ en vaille la peine.
« Tout le monde dans tout le pays parle d’intégrer la santé physique et mentale », a déclaré Sawyer. « Mais si nous ne sommes pas payés pour le faire, nous ne pouvons pas le faire. »
Le porte-parole d’Anthem, Eric Lail, a déclaré dans un communiqué à KHN que la société travaille régulièrement avec des cliniciens qui fournissent des soins de santé mentale et physique pour soumettre des codes précis et obtenir un remboursement approprié. Les fournisseurs ayant des inquiétudes peuvent suivre le processus d’appel standard, a-t-il écrit.
Kate Berry, vice-présidente principale des affaires cliniques chez AHIP, un groupe commercial pour les assureurs, a déclaré que de nombreux assureurs travaillent sur des moyens de soutenir les patients recevant des soins de santé mentale dans les bureaux de soins primaires – par exemple, en enseignant aux médecins comment utiliser des outils de dépistage standardisés et expliquant les bons codes de facturation à utiliser pour les soins intégrés.
« Mais tous les fournisseurs de soins primaires ne sont pas prêts à assumer cela », a-t-elle déclaré.
Un rapport de 2021 du Bipartisan Policy Center, un groupe de réflexion à Washington, DC, a révélé que certains médecins de soins primaires combinent les soins de santé mentale et physique dans leurs pratiques, mais que « beaucoup manquent de formation, de ressources financières, de conseils et de personnel » pour faites-le.
Richard Frank, coprésident du groupe de travail qui a publié le rapport et directeur de l’Université de Californie du Sud-Brookings Schaeffer Initiative on Health Policy, l’a exprimé ainsi : « Beaucoup de médecins de premier recours n’aiment pas traiter la dépression. » Ils peuvent avoir l’impression que cela dépasse leur domaine d’expertise ou prend trop de temps.
Une étude portant sur des patients plus âgés a révélé que certains médecins de premier recours changent de sujet lorsque les patients évoquent l’anxiété ou la dépression et qu’une discussion typique sur la santé mentale ne dure que deux minutes.
Les médecins indiquent que le manque de paiement est le problème, a déclaré Frank, mais ils « exagèrent la fréquence à laquelle cela se produit ». Au cours de la dernière décennie, des codes de facturation ont été créés pour permettre aux médecins de soins primaires de facturer des services intégrés de santé physique et mentale, a-t-il déclaré.
Pourtant, la scission persiste.
Une solution pourrait consister pour les compagnies d’assurance ou les employeurs à mettre fin aux exclusions en matière de santé comportementale et à fournir tous les avantages par l’intermédiaire d’une seule entreprise. Mais les experts en politique disent que le changement pourrait entraîner des réseaux étroits, ce qui pourrait obliger les patients à sortir du réseau pour des soins et à payer de toute façon de leur poche.
Le Dr Madhukar Trivedi, professeur de psychiatrie au Southwestern Medical Center de l’Université du Texas, qui forme souvent des médecins de soins primaires pour traiter la dépression, a déclaré que les soins intégrés se résument à « un problème de poule et d’œuf ». Les médecins disent qu’ils fourniront des soins de santé mentale si les assureurs les paient, et les assureurs disent qu’ils les paieront si les médecins fournissent les soins appropriés.
Les patients, encore une fois, sont perdants.
« La plupart d’entre eux ne veulent pas être expédiés à des spécialistes », a déclaré Trivedi. Ainsi, lorsqu’ils ne peuvent pas obtenir de soins de santé mentale de la part de leur médecin traitant, ils n’en reçoivent souvent pas du tout. Certaines personnes attendent d’avoir atteint un point critique et se retrouvent aux urgences – une préoccupation croissante pour les enfants et les adolescents en particulier.
« Tout est retardé », a déclaré Trivedi. « C’est pourquoi il y a plus de crises, plus de suicides. Il y a un prix à ne pas être diagnostiqué ou à ne pas recevoir un traitement adéquat tôt. »
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Cet article a été réimprimé à partir de khn.org avec la permission de la Henry J. Kaiser Family Foundation. Kaiser Health News, un service d’information éditorialement indépendant, est un programme de la Kaiser Family Foundation, une organisation non partisane de recherche sur les politiques de santé non affiliée à Kaiser Permanente. |
