Le prasugrel a réduit les événements cardiovasculaires majeurs dans la même mesure que le ticagrelor mais avec une diminution des saignements majeurs après pose d’un stent coronarien chez les patients atteints de syndromes coronariens aigus, selon les résultats de l’essai SWITCH SWEDEHEART présentés aujourd’hui lors d’une session Hot Line au Congrès ESC 2026 et publiés simultanément dans le Journal de médecine de la Nouvelle-Angleterre.
Un puissant inhibiteur du P2Y12 associé à l’aspirine constitue la norme de soins pour prévenir les événements cardiovasculaires majeurs chez les patients atteints de syndromes coronariens aigus (SCA) ayant subi une intervention coronarienne percutanée (ICP).
Les mérites relatifs de deux puissants inhibiteurs du P2Y12 – le prasugrel et le ticagrélor – ont été largement débattus, a noté le chercheur principal de SWITCH SWEDEHEART, le professeur Elmir Omerovic de l’hôpital universitaire de Sahlgrenska à Göteborg, en Suède : « Dans l’essai ISAR-REACT 5, une stratégie à base de prasugrel était supérieure à une stratégie à base de ticagrélor pour les événements cardiovasculaires majeurs sans augmentation des saignements majeurs, mais la même différence serait-elle observée dans une population non sélectionnée dans la pratique clinique quotidienne était inconnue », a-t-il expliqué, continuant : « Plusieurs régions de santé suédoises ont décidé d’adopter le prasugrel comme inhibiteur P2Y12 par défaut pour le SCA et nous avons utilisé ce changement comme base pour une évaluation pragmatique d’une politique par défaut relative au prasugrel par rapport au ticagrélor en utilisant la plateforme de registre SWEDEHEART établie. Les lignes directrices ESC 2023 indiquent déjà que le prasugrel doit être envisagé de préférence au ticagrélor pour les patients atteints de SCA qui subissent une ICP (classe IIa, niveau B). SWITCH SWEDEHEART ajoute des preuves randomisées pragmatiques basées sur un registre dans une population non sélectionnée.
L’essai SWITCH SWEDEHEART, basé sur un registre, a randomisé des régions plutôt que des patients individuels : sept régions suédoises réparties en trois groupes ont remplacé leur inhibiteur P2Y12 par défaut du ticagrelor par le prasugrel à des moments échelonnés et assignés au hasard (une conception par étapes).
L’essai a inclus l’ensemble des 17 095 adultes consécutifs atteints de SCA subissant une ICP, y compris des patients âgés et ceux ayant déjà subi un accident vasculaire cérébral ou une indication d’anticoagulation orale, qui sont généralement exclus des essais. Dans le cadre de la politique relative au ticagrélor, il a été recommandé à 9 444 patients de recevoir 90 mg de ticagrélor deux fois par jour. Dans le cadre de la politique relative au prasugrel, il a été recommandé à 7 651 patients de recevoir 10 mg de prasugrel une fois par jour réduits à 5 mg une fois par jour chez les patients âgés de 75 ans ou plus ou pesant moins de 60 kg, conformément à l’étiquette.
Le critère d’évaluation principal, à savoir le décès quelle qu’en soit la cause, l’infarctus du myocarde ou l’accident vasculaire cérébral à un an, s’est produit dans des proportions similaires de patients avec chaque politique de traitement : 11,1 % des patients sous la politique du prasugrel et 11,8 % sous la politique du ticagrelor (rapport de cotes (RC) ajusté 0,90 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,77 à 1,06). Les composants individuels du critère d’évaluation principal ne différaient pas.
Il convient de noter que le risque d’hémorragie majeure à un an était significativement plus faible avec la politique du prasugrel qu’avec la politique du ticagrélor (4,2 % contre 4,4 % ; RC 0,80 ; IC à 95 % 0,64 à 0,99).
Commentant la première des principales conclusions de SWITCH SWEDEHEART, le professeur Omerovic a déclaré : «Dans la plus grande comparaison randomisée à ce jour, le prasugrel a offert une protection comparable contre les événements cardiovasculaires majeurs, mais avec un signal vers moins de saignements et un coût inférieur – une considération potentiellement importante pour les patients et les systèmes de santé. » Deuxièmement, il a noté le succès de la nouvelle méthodologie : « Nous avons pu mener un vaste essai randomisé au niveau politique dans un registre national à une fraction du coût d’un essai conventionnel, évaluant l’impact de deux traitements et un changement important dans les soins de santé chez des patients réels. Notre essai représente un modèle de génération de preuves cliniques qui pourrait être utilisé avec beaucoup d’efficacité en cardiologie et dans de nombreux autres domaines des soins de santé.«
