La monothérapie antiplaquettaire a réduit les saignements, mais la bithérapie a assuré une meilleure protection contre les événements cardiovasculaires chez les patients à risque ischémique élevé qui avaient subi l’implantation d’un stent 12 mois plus tôt. Ces résultats, issus de l’essai A-CLOSE, ont été présentés aujourd’hui lors d’une session Hot Line au Congrès ESC 2026 et ont été publiés simultanément dans le Journal de médecine de la Nouvelle-Angleterre.
Après l’implantation d’un stent pour une artère coronaire bloquée, les lignes directrices actuelles recommandent 6 à 12 mois de DAPT suivis d’un traitement antiplaquettaire unique à long terme avec de l’aspirine ou du clopidogrel. Cependant, certains patients restent particulièrement exposés à un risque particulièrement élevé de crises cardiaques récurrentes ou de caillots sanguins en raison de problèmes médicaux sous-jacents (tels qu’une maladie coronarienne aiguë, le diabète, une maladie rénale, une insuffisance cardiaque ou des antécédents d’accident vasculaire cérébral) ou de blocages artériels complexes nécessitant la pose d’endoprothèses multiples ou étendues. Pour les personnes présentant un risque ischémique élevé, la durée optimale du DAPT au-delà de 12 mois reste incertaine.
L’essai A-CLOSE a comparé deux stratégies antiplaquettaires différentes chez des patients à haut risque ayant subi l’implantation d’un stent à élution médicamenteuse 12 mois plus tôt. Son chercheur principal, le professeur Byeong-Keuk Kim de l’hôpital cardiovasculaire Severance, faculté de médecine de l’université Yonsei, à Séoul, en Corée du Sud, a expliqué : « Après l’implantation d’un stent à élution médicamenteuse, les cliniciens doivent équilibrer la protection contre les événements ischémiques et le risque hémorragique associé à une DAPT prolongée. Bien que le clopidogrel en monothérapie soit de plus en plus utilisé après le DAPT, son efficacité et sa sécurité par rapport directement au DAPT prolongé n’ont pas été testées chez les patients présentant un risque ischémique élevé.« .
L’essai A-CLOSE a été mené dans 19 centres en Corée du Sud. Les participants étaient éligibles s’ils avaient subi l’implantation d’un stent à élution médicamenteuse 12 mois plus tôt et présentaient au moins une caractéristique clinique à haut risque (syndrome coronarien aigu, diabète, maladie rénale chronique, insuffisance cardiaque, accident vasculaire cérébral ou intervention artérielle périphérique) ou une caractéristique lésionnelle à haut risque (lésion de l’artère coronaire principale gauche, lésion de bifurcation, occlusion totale chronique, maladie multivasculaire ou lésions longues diffuses). Les participants ont été randomisés pour recevoir du clopidogrel en monothérapie ou un DAPT prolongé pendant 24 mois.
La population étudiée comprenait 3 203 participants âgés en moyenne de 63 ans et 18,4 % étaient des femmes.
Après 24 mois, les deux stratégies ont produit des taux similaires d’événements cliniques indésirables nets. Le critère d’évaluation principal (décès toutes causes confondues, infarctus du myocarde, thrombose de stent, accident vasculaire cérébral ou hémorragie de type 2, 3 ou 5 du Bleeding Academic Research Consortium (BARC) avec le clopidogrel en monothérapie n’était pas inférieur au DAPT prolongé (5,0 % contre 5,1 % ; p = 0,001 pour la non-infériorité).
Il convient de noter qu’un critère d’évaluation ischémique clé est survenu plus fréquemment avec le clopidogrel en monothérapie qu’avec le DAPT prolongé (mortalité toutes causes confondues, infarctus du myocarde, thrombose de stent ou accident vasculaire cérébral : 3,7 % contre 1,6 % ; p
Un critère d’évaluation hémorragique clé est survenu moins fréquemment avec le clopidogrel en monothérapie (hémorragie BARC de type 2, 3 ou 5 : 1,8 % contre 4,1 % ; p
En conclusion, le professeur Kim a noté que les résultats de l’essai A-CLOSE ont montré un compromis évident chez les patients présentant un risque ischémique élevé : « Le DAPT prolongé a fourni une meilleure protection contre les événements ischémiques majeurs, y compris la mort, tandis que la monothérapie par clopidogrel a réduit les saignements majeurs ou cliniquement pertinents. Il semble qu’aucune stratégie unique ne soit la meilleure pour chaque patient, mais que le traitement antiplaquettaire à long terme devrait plutôt être individualisé en fonction des risques ischémiques et hémorragiques, des caractéristiques cliniques et des préférences thérapeutiques dans le cadre d’un processus décisionnel partagé entre les patients et les médecins.«
