L’utilisation immédiate de dispositifs d’oxygénation par membrane extracorporelle circulatoire mécanique veino-artérielle (ECMO) pour aider les adultes présentant un choc cardiogénique grave ou se détériorant rapidement était faisable, mais n’a pas amélioré les résultats cliniques par rapport aux personnes ayant reçu un traitement conservateur précoce, selon un essai clinique de dernière minute résultats présentés aujourd’hui lors des sessions scientifiques 2022 de l’American Heart Association. La réunion, qui s’est tenue en personne à Chicago et virtuellement, du 5 au 7 novembre 2022, est un échange mondial de premier plan sur les dernières avancées scientifiques, la recherche et les mises à jour des pratiques cliniques fondées sur des preuves en sciences cardiovasculaires.
Un choc cardiogénique se produit lorsque le cœur ne peut pas pomper suffisamment de sang et d’oxygène vers le cerveau et d’autres organes vitaux. Le traitement des patients souffrant de choc cardiogénique comprend l’administration de médicaments tels que les inotropes et les vasopresseurs. Les inotropes modifient la force des contractions cardiaques et les vasopresseurs resserrent les vaisseaux sanguins pour augmenter la tension artérielle. Les appareils de survie ECMO peuvent également être utilisés pour soutenir la circulation sanguine en pompant et en oxygénant le sang d’un patient à l’extérieur du corps, permettant au cœur et aux poumons de se reposer.
L’ECMO est un dispositif d’assistance circulatoire mécanique à court terme largement disponible et peu invasif qui permet une restauration rapide de la circulation et du flux sanguin vers les organes. L’ECMO est de plus en plus utilisé pour l’assistance circulatoire chez les personnes souffrant de choc cardiogénique ou d’arrêt cardiaque, mais les preuves actuelles sur la mise en œuvre de l’ECMO pour stabiliser les conditions hémodynamiques chez ces patients restent insuffisantes.
Petr Ostadal, MD, Ph.D., professeur de médecine au département de cardiologie de l’hôpital Na Homolce en République tchèque
L’essai ECMO-CS est la première étude clinique randomisée multicentrique axée sur l’utilisation de l’ECMO chez les personnes souffrant d’un choc cardiogénique grave ou évoluant rapidement. L’étude a inclus 117 adultes âgés en moyenne de 65 ans et environ 75 % des patients étaient des hommes adultes. Les participants ont été randomisés en deux groupes : le groupe ECMO ou le groupe de traitement conservateur précoce, et leurs paramètres cliniques de base étaient comparables lors de la randomisation : ils avaient des niveaux de lactate et une pression artérielle moyenne médiane similaires.
Dans le groupe de thérapie conservatrice, une ECMO peut avoir été utilisée plus tard en cas d’aggravation de l’état hémodynamique. Toutes les autres procédures diagnostiques et thérapeutiques ont été effectuées conformément aux normes de soins en vigueur, y compris le traitement avec d’autres interventions cardiovasculaires ou des dispositifs d’assistance circulatoire mécanique, selon les besoins.
Les résultats ont révélé que les résultats cliniques des patients recevant un traitement conservateur précoce avec des inotropes et des vasopresseurs étaient similaires à ceux du groupe d’utilisation immédiate de l’ECMO :
- Dans les 30 jours suivant un choc cardiogénique sévère ou évoluant rapidement, 64 % des patients ayant reçu un traitement ECMO précoce sont décédés, ont nécessité une réanimation cardiaque ou ont eu besoin d’une assistance circulatoire mécanique supplémentaire, contre 71 % des personnes ayant reçu des soins conservateurs précoces.
- Les taux de mortalité à 30 jours étaient comparables entre les deux groupes (50 % contre 48 %, respectivement).
- Des événements indésirables graves, tels que des saignements, une ischémie des jambes, un accident vasculaire cérébral, une pneumonie et une septicémie, sont survenus chez 60 % des patients du groupe ECMO et 61 % de ceux du groupe conservateur précoce.
- Moins de patients du groupe ECMO ont eu besoin d’une autre forme d’assistance circulatoire mécanique par rapport à ceux du groupe conservateur précoce (17 % contre 42 %, respectivement).
- 39 % des patients ayant reçu un traitement conservateur précoce ont eu besoin d’un soutien ECMO plus tard au cours des soins intensifs.
« Nous nous attendions à voir une amélioration significative des résultats pour les patients souffrant d’un choc cardiogénique sévère ou à progression rapide qui ont subi un traitement ECMO précoce, et nous avons été surpris de constater que l’utilisation immédiate de l’ECMO n’était en fait pas supérieure à la thérapie conservatrice précoce », a déclaré Ostadal.
Les limites de l’étude incluaient le fait que l’essai n’avait pas comparé la mise en œuvre de l’ECMO à une thérapie conservatrice, mais plutôt une stratégie précoce d’ECMO avec une stratégie conservatrice précoce permettant une thérapie ECMO « de sauvetage » en cas d’aggravation de l’état hémodynamique. De plus, l’essai n’était pas en aveugle et il avait une taille d’échantillon limitée. De plus, les critères d’exclusion incluaient plusieurs affections susceptibles de provoquer ou d’influencer un choc cardiogénique (par exemple, tamponnade cardiaque, embolie pulmonaire, survivants d’un arrêt cardiaque.
