Les personnes atteintes d’une maladie artérielle périphérique grave, ou MAP, qui ont subi un pontage pour améliorer le flux sanguin vers leurs jambes et leurs pieds ont eu 65 % moins de procédures répétées et 27 % moins d’amputations que celles qui ont subi des procédures mini-invasives telles que l’angioplastie et le stenting, selon les résultats préliminaires. des recherches de pointe présentées aujourd’hui lors des sessions scientifiques 2022 de l’American Heart Association. La réunion, qui s’est tenue en personne à Chicago et virtuellement, du 5 au 7 novembre 2022, est un échange mondial de premier plan sur les dernières avancées scientifiques, la recherche et les données probantes mises à jour de la pratique clinique en sciences cardiovasculaires.
L’AOMI survient lorsque les artères qui transportent le sang du cœur vers la tête, les bras, les jambes et les pieds se rétrécissent en raison d’une accumulation de plaque graisseuse. Elle touche plus de 200 millions de personnes dans le monde et sa prévalence augmente parce que les gens vivent plus longtemps et que de plus en plus de personnes souffrent de diabète de type 2, un facteur de risque majeur de MAP. L’accumulation d’artères entraîne une ischémie ou une mauvaise circulation sanguine dans les jambes et les pieds. Les personnes atteintes d’AOMI sévère peuvent développer une ischémie chronique menaçant les membres (CLTI), ce qui entraîne un risque élevé d’amputation des membres et provoque des douleurs même au repos, des plaies ou des ulcérations qui ne cicatrisent pas et des lésions tissulaires du pied et de la jambe.
La réouverture ou le contournement des artères bloquées, également appelée revascularisation, est impératif pour les personnes atteintes de CLTI ; sans traitement, 20 à 40 % des personnes atteintes de CLTI risquent d’avoir une amputation majeure de la jambe. Le risque de décès augmente également pour les personnes atteintes de CLTI qui ne reçoivent pas de traitement approprié.
Le CLTI est traité par une chirurgie de pontage, qui crée un passage autour des artères bloquées à l’aide de la veine de la jambe du patient ou d’un vaisseau sanguin artificiel, ou d’une procédure endovasculaire peu invasive telle que l’angioplastie et la pose d’un stent. Dans cette procédure, un mince cathéter à ballonnet est inséré dans le blocage pour l’élargir, et un stent est placé pour maintenir l’artère ouverte.
Les auteurs de l’étude notent, cependant, que bien que les deux procédures soient considérées comme la norme de soins, il existe peu de données ou d’indications sur la procédure de revascularisation la plus appropriée pour ces patients. Une déclaration scientifique de 2021 de l’American Heart Association a souligné la nécessité de mener davantage d’études comparant le traitement chirurgical au traitement endovasculaire pour la MAP et le CLTI.
La préférence de procédure peut varier selon l’établissement et le professionnel de la santé en fonction de l’expertise et de la formation, ou de la disponibilité de la technologie. Au fur et à mesure que les techniques mini-invasives sont devenues plus disponibles il y a deux décennies, il y avait une tendance à réduire la chirurgie de pontage. Cependant, on ne sait pas ce qui est le mieux pour les personnes atteintes d’ischémie chronique menaçant les membres chez qui les enjeux sont élevés. »
Alik Farber, MD, MBA, chercheur principal, médecin-chef associé pour les services chirurgicaux et chef de la division de chirurgie vasculaire et endovasculaire au Boston Medical Center
L’essai Best Endovascular versus Best Surgical Therapy for Patients with Chronic Limb Threatening Ischemia (BEST-CLI) a recruté 1 830 personnes atteintes de CLTI dans 150 centres aux États-Unis, au Canada, en Italie, en Finlande et en Nouvelle-Zélande à partir de 2014. Les chercheurs ont comparé les , la qualité de vie et les coûts entre ceux qui ont subi un pontage coronarien et ceux qui ont reçu un traitement endovasculaire. L’étude visait à clarifier le rôle approprié des deux stratégies de traitement afin de déterminer une norme fondée sur des données probantes pour cette population de patients.
Les participants à l’étude avaient un âge moyen de 67 ans, 28 % étaient des femmes et 72 % étaient de race blanche. Les participants comprenaient 36 % de fumeurs ; 69 % diabétiques (avec et sans insulino-dépendance) ; et 11 % avec une insuffisance rénale terminale. Environ 22 % des participants à l’étude ont signalé une douleur à la jambe au repos comme symptôme principal.
L’étude a divisé les patients en groupes et sous-groupes :
- Le groupe 1 comprenait 1 434 patients dont les grosses veines des jambes (grandes veines saphènes) se prêtaient à un pontage. Les personnes du groupe 1 ont ensuite été réparties au hasard en deux sous-groupes par leur équipe de traitement pour subir soit un pontage, soit une procédure endovasculaire pour rétablir le flux sanguin vers la jambe.
- Le groupe 2 comprenait 396 patients qui n’avaient pas de veine saphène adaptée à la chirurgie. Chaque participant du groupe 2 a ensuite été assigné au hasard à l’un des deux sous-groupes pour subir un pontage utilisant une veine du bras ou un vaisseau sanguin artificiel ou subir une procédure endovasculaire.
Les chercheurs ont comparé les résultats des sous-groupes au sein de chaque grand groupe. L’étude n’a pas été conçue pour comparer les résultats entre le groupe 1 (ceux avec des veines de jambe appropriées) et le groupe 2 (sans veines de jambe appropriées). Les événements indésirables majeurs des membres ont été comparés, y compris le nombre d’interventions vasculaires répétées majeures ou d’amputations au-dessus de la cheville sur le membre qui avait été traité. L’étude a également mesuré la sécurité en évaluant le taux de décès, de crises cardiaques ou d’accidents vasculaires cérébraux chez les participants. Les participants ont été suivis jusqu’à sept ans dans le groupe 1 et jusqu’à cinq ans dans le groupe 2.
L’étude a trouvé:
- Résultats du groupe 1 : Parmi les participants qui ont subi un pontage en utilisant leur grande veine saphène, il y a eu une réduction de 33 % des événements indésirables majeurs des membres par rapport au groupe qui a reçu un traitement endovasculaire. Il y avait 65 % moins d’interventions majeures et 27 % moins d’amputations au-dessus de la cheville que dans le sous-groupe endovasculaire. Il n’y avait aucune différence dans le nombre de décès de patients, de crises cardiaques ou d’accidents vasculaires cérébraux entre les deux sous-groupes.
- Résultats du groupe 2 : Il n’y avait pas de différence statistique dans les interventions répétées ou les amputations entre les personnes ayant subi un pontage utilisant une veine du bras ou un vaisseau sanguin artificiel et celles ayant subi des procédures endovasculaires.
« Les résultats que nous avons trouvés dans le groupe 1 sont intéressants en ce sens qu’il y avait beaucoup moins d’amputations et de réopérations majeures chez les personnes ayant subi un pontage, et qu’il n’y avait aucune différence entre les groupes de traitement en ce qui concerne le nombre de décès de patients », a déclaré Farber, qui est également professeur de chirurgie et de radiologie à la Boston University School of Medicine. « Cette information démystifie l’idée que les patients CLTI qui ont besoin d’une revascularisation devraient d’abord subir une procédure endovasculaire en raison de la crainte que la chirurgie de pontage puisse être potentiellement plus dangereuse. Dans ce groupe de personnes, qui présentaient un risque acceptable de chirurgie et disposaient d’une bonne veine, nous avons déterminé que la déviation chirurgicale a mené à de meilleurs résultats.
L’étude comportait certaines limites. Les résultats peuvent avoir été influencés par un biais de sélection car chaque lieu d’étude a choisi quels patients étaient de bons candidats pour la revascularisation. De plus, chaque enquêteur a sélectionné l’équipement et les méthodes de traitement spécifiques, par conséquent, les techniques chirurgicales et endovasculaires étaient quelque peu diverses. De plus, le pourcentage de femmes dans l’étude était moins élevé que prévu.
Les co-chercheurs principaux sont Matthew Menard, MD; Kenneth Rosenfield, MD ; Taye Hamza, Ph.D. ; Mark J. Cziraky, Pharm.D., FAHA ; et Niteesh Choudhry, MD, Ph.D. Les divulgations des auteurs sont listées dans le résumé.
L’étude a été initialement financée par le National Heart, Lung, and Blood Institute, une division des National Institutes of Health. Le financement au cours de la période de suivi (2019-2021) a été fourni par Vascular InterVentional Advances (VIVA), la Society for Vascular Surgery, la New England Society for Vascular Surgery, la Western Vascular Society, la Eastern Vascular Society, la Midwest Vascular Surgery Society, la Southern Association of Vascular Surgeons, la Société canadienne de chirurgie vasculaire, la Society for Clinical Vascular Surgery, la Society of Interventional Radiology, la Vascular and Endovascular Surgery Society, la Society for Vascular Medicine; Janssen; Sang; Becton Dickinson et compagnie ; Medtronic ; Cuisiner; Boston Scientific ; Abbott ; Cordis ; et Systèmes cardiovasculaires, Inc.
