L'offre limitée de ventilateurs est l'une des principales préoccupations des hôpitaux alors qu'ils se préparent à davantage de cas de COVID-19. En Italie, où les hôpitaux sont submergés de patients souffrant d'insuffisance respiratoire, les médecins ont dû prendre des décisions difficiles, à vie ou à mort, quant à savoir qui obtient un ventilateur et qui n'en a pas.
Aux États-Unis, les plans d'urgence élaborés par les États en cas de pénurie de ventilateurs incluent l'utilisation d'appareils à pression positive – comme ceux utilisés pour traiter l'apnée du sommeil – pour aider les personnes hospitalisées ayant des problèmes respiratoires moins graves.
Bien que cette mesure puisse étendre l'offre de ventilateurs et sauver des vies, elle présente un inconvénient majeur. Les responsables et les scientifiques savent depuis des années que lorsqu'ils sont utilisés avec un masque facial, ces dispositifs alternatifs peuvent éventuellement augmenter la propagation des maladies infectieuses en aérosolisant le virus, qu'il soit utilisé à l'hôpital ou à la maison.
En effet, ce scénario même a peut-être contribué à la propagation du COVID-19 dans une maison de soins infirmiers de l'État de Washington qui est devenue très tôt aux États-Unis. Les premiers intervenants appelés au Life Care Center de Kirkland à partir du 24 février ont initialement utilisé des appareils à pression positive continue, souvent appelés CPAP, pour traiter les résidents avant de savoir que les patients étaient infectés par le virus COVID-19.
« C'est la meilleure pratique pour nous pour les personnes atteintes de maladies respiratoires », a déclaré Jim Whitney, administrateur des services médicaux du service d'incendie de Redmond, dont les équipes ont répondu aux appels du 911 de la maison de soins infirmiers. « Nous ne savions pas que nous pouvions potentiellement avoir des patients COVID là-bas. »
Ce n'est que plus tard que les responsables de la santé publique du comté de King ont conseillé à Redmond Fire et aux autres premiers intervenants de la région de ne pas utiliser ces machines pour les patients suspectés de maladie COVID-19. Whitney a déclaré que les intervenants utilisaient les machines avec des filtres spécialisés, ce qui peut réduire la quantité de virus libérée. Mais les autorités de santé publique du comté recommandent que les premiers intervenants évitent complètement d'utiliser la PPC. Redmond Fire a maintenant cessé d'utiliser des CPAP pour les patients COVID-19.
« C'est vraiment par une abondance de prudence pour notre peuple et pour la communauté que nous l'avons mis sur l'étagère arrière, à moins que nous ne puissions confirmer que c'était la meilleure utilisation pour notre patient », a déclaré Whitney.
Le faux pas représente un exemple classique de la façon dont le système de santé rattrape son retard dans sa lutte contre la pandémie qui s'intensifie rapidement, et comment les informations critiques sur la lutte contre le nouveau coronavirus peuvent être lentes à atteindre celles qui sont en première ligne.
L'American Society of Anesthesiologists a publié des conseils le 23 février décourageant l'utilisation de la PPC chez les patients atteints de COVID-19 – des conseils largement éclairés par l'expérience de l'épidémie de SRAS en 2003. Des études datant de 2003 suggèrent que de tels dispositifs peuvent pomper des virus dans l'air, ce qui pourrait potentiellement augmenter la propagation d'une maladie contagieuse.
Au cours de l'épidémie de SRAS à Toronto, la moitié de tous les cas de SRAS, dont trois décès, sont survenus chez des travailleurs de la santé. Certains des plus grands risques sont apparus lorsque les médecins et les infirmières ont été exposés au virus aérosol grâce à l'utilisation d'appareils à pression positive ou d'autres appareils de thérapie respiratoire.
Les expériences du Life Care Centre de Kirkland ont maintenant amené les médecins à repenser leurs stratégies face à la pénurie de ventilateurs et leurs conseils aux premiers intervenants sur l'utilisation des appareils CPAP sur le terrain.
« En général, nous leur disons simplement de ne pas l'utiliser », a déclaré le Dr Comilla Sasson, professeur agrégé de médecine d'urgence à la faculté de médecine de l'Université du Colorado. « Parce que nous sommes préoccupés par la propagation dans la communauté, et nous devons supposer que toute personne souffrant de détresse respiratoire est un patient COVID. »
Et les médecins suggèrent même que ceux qui utilisent les appareils à la maison devraient prendre des précautions pour éviter d'infecter les autres.
Comment les CPAP propagent le coronavirus
Les ventilateurs sont des machines qui poussent l'air dans et hors des poumons à travers des tubes insérés dans les voies respiratoires des patients lorsqu'ils ont du mal à respirer par eux-mêmes. Les machines permettent aux prestataires de soins de santé d'affiner le volume d'air fourni, la vitesse de respiration, la quantité d'oxygène et la pression selon les besoins.
Les versions hospitalières et domestiques des appareils à pression positive sont des appareils beaucoup plus simples qui utilisent la haute pression pour pousser l'air dans les voies respiratoires, généralement à travers un masque facial. Les CPAP fournissent un flux d'air continu à pression constante. Des versions à deux niveaux plus avancées, appelées BiPAP, qui peuvent être utilisées à la maison ou dans des établissements de santé, poussent l'air à l'intérieur, mais abaissent ensuite la pression pour permettre à l'air d'être expiré.
«Vous pouvez réellement faire fonctionner certaines machines BiPAP pour qu'elles fonctionnent comme des ventilateurs», a déclaré le Dr James Finigan, spécialiste en pneumologie et soins intensifs au National Jewish Health de Denver.
Le problème clé, a déclaré Finigan, est de savoir comment l'appareil se connecte au patient. Les ventilateurs nécessitent un tube respiratoire et fonctionnent comme des systèmes fermés avec un filtre qui piège tous les agents pathogènes. Les masques faciaux généralement utilisés sur les CPAP ou les BiPAP permettent à l'air de s'échapper, de pomper le virus dans l'environnement et d'infecter potentiellement d'autres patients, soignants ou toute personne à proximité.
Les appareils à pression positive sont souvent la première étape de l'algorithme standard pour le personnel hospitalier ou d'urgence lors du traitement des personnes souffrant de certains problèmes respiratoires. Finigan a déclaré que, chez les patients présentant une insuffisance respiratoire standard, les médecins pourraient d'abord voir si les patients pouvaient se débrouiller avec de l'oxygène nasal à haut débit ou avec des machines BiPAP pour éviter l'intubation et la sédation.
« Si vous espérez que cela pourrait être une mesure de temporisation qui pourrait les maintenir de quelques heures à quelques jours, vous essaierez d'utiliser le masque », a déclaré Finigan. « Il y a des situations où quelqu'un respire bien mais a juste du mal à obtenir suffisamment d'oxygène. Théoriquement, un CPAP pourrait être suffisant pour leur procurer suffisamment d'oxygène. Mais, encore une fois, le faire avec un masque est plus susceptible de générer un aérosol et de créer un problème infectieux. «
Le Dr Jeff Sippel, spécialiste des soins intensifs à UCHealth, basé à Aurora, Colorado, a déclaré que les BiPAP pourraient être utilisés pour COVID-19 dans un système fermé sans masque si les patients sont d'abord équipés d'un tube respiratoire.
« Le matériel convient réellement », a-t-il déclaré.
Les dispositifs truqués par le jury pourraient alors être utilisés pour les patients COVID-19 moins sévères, ainsi que pour d'autres patients qui pourraient ne pas être les premiers à demander un ventilateur. Les cas plus graves nécessiteraient toujours une respiration mécanique complète comme celle fournie par un ventilateur, et il est peu probable que BiPAP puisse compenser complètement la sous-alimentation des ventilateurs dans une pandémie à part entière.
Certains médecins ont suggéré que les gouverneurs lancent un appel aux personnes possédant des machines BiPAP de rechange chez elles pour les faire don aux hôpitaux. Mais Sippel a déclaré que les hôpitaux devaient prendre d'autres mesures en premier.
Les médecins recherchent s'ils peuvent connecter plusieurs tubes respiratoires de patients à un seul ventilateur. À UCHealth, par exemple, les hôpitaux ont près de 700 ventilateurs, a déclaré Sippel, et pourraient potentiellement utiliser environ un cinquième pour ventiler deux personnes en même temps.
Cette semaine, la Food and Drug Administration a fourni des conseils qui permettent aux hôpitaux de modifier les appareils respiratoires, y compris les ventilateurs, les CPAP et les BiPAP, pendant l'urgence de santé publique, tant qu'ils prennent des mesures pour empêcher l'aérosolisation du virus.
Qu'en est-il des CPAP à usage domestique?
Le Dr Christopher Winter, spécialiste de la médecine du sommeil à Charlottesville, en Virginie, a déclaré que les personnes qui dépendent des appareils CPAP pour l'apnée du sommeil peuvent continuer à les utiliser tant qu'elles ne présentent aucun symptôme de COVID-19. Mais ils devraient parler à leur médecin s'ils développent des symptômes respiratoires supérieurs, pour aider à déterminer s'ils doivent continuer.
Winter travaille sur un guide avec – et pour – d'autres cliniciens pour les aider à décider quand les patients infectés par le virus COVID-19 devraient continuer à utiliser leurs appareils CPAP.
« Quand est-ce que l'équilibre de tout filmer dans votre maison l'emporte sur les négatifs pour l'individu en ne l'utilisant pas? » Demanda Winter.
Quiconque utilise un appareil CPAP à la maison, a-t-il dit, peut vouloir dormir dans une pièce séparée de ses proches pour éviter de les infecter. C'est vrai même si la personne apnée ne présente aucun symptôme COVID-19. Et si les patients sont avisés par leurs médecins de cesser d'utiliser leurs machines, a déclaré Winter, ils devraient également éviter de conduire, car ils peuvent être privés de sommeil.
Dans la plupart des régions des États-Unis, le besoin d'appareils respiratoires supplémentaires dans les établissements de santé n'est pas encore critique. Mais les hôpitaux se préparent à une recrudescence de patients qui auront besoin d'une assistance respiratoire.
« Cela devient réel maintenant », a déclaré le Dr Matthew Wynia, un interniste et bioéthicien qui a travaillé sur les plans COVID-19 de UCHealth. « Nous sommes sur le point d'être claqués. »
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