Premier examen approfondi des effets de COVID-19 sur tous les organes affectés à l'extérieur des poumons

Revue par Emily Henderson, B.Sc.12 juil.2020

Après seulement quelques jours de prise en charge des patients COVID-19 gravement malades au début de l'épidémie à New York, Aakriti Gupta, MD, s'est rendu compte que c'était bien plus qu'une maladie respiratoire.

« J'étais en première ligne dès le début. J'ai observé que les patients coagulaient beaucoup, qu'ils avaient une glycémie élevée même s'ils n'avaient pas de diabète, et beaucoup souffraient de blessures au cœur et aux reins », explique Gupta, un des premiers boursiers en cardiologie de Columbia à être déployés dans les unités de soins intensifs COVID du Columbia University Irving Medical Center.

Au début de mars, il n'y avait pas beaucoup de conseils cliniques sur les effets non respiratoires de COVID-19, alors Gupta a décidé de fusionner les résultats d'études qui commençaient tout juste à apparaître dans la littérature avec ce que les médecins apprenaient de l'expérience.

Gupta, avec l'auteur principal Donald Landry, MD, PhD, président de la médecine au Columbia University Vagelos College of Physicians and Surgeons, a organisé des co-auteurs principaux, et Gupta, avec deux autres collègues, Mahesh Madhavan, MD, un cardiologue à CUIMC et Kartik Sehgal, MD, boursier en hématologie / oncologie au Beth Israel Deaconess Medical Center / Harvard Medical School, ont mobilisé des cliniciens à Columbia, Harvard, Yale et Mount Sinai Hospital, entre autres institutions, pour examiner les dernières découvertes sur COVID- 19 sur les systèmes d'organes à l'extérieur des poumons et fournissent des conseils cliniques aux médecins.

Leur examen – le premier examen approfondi des effets de COVID-19 sur tous les organes affectés à l'extérieur des poumons – a été publié aujourd'hui dans Médecine de la nature.

Les médecins doivent considérer le COVID-19 comme une maladie multisystémique. Il y a beaucoup de nouvelles au sujet de la coagulation, mais il est également important de comprendre qu'une proportion substantielle de ces patients souffrent de lésions rénales, cardiaques et cérébrales, et les médecins doivent traiter ces conditions avec la maladie respiratoire. « 

Aakriti Gupta, MD, boursière en cardiologie, Columbia University Irving Medical Center

Caillots sanguins, inflammation et système immunitaire en surcharge

« Au cours des premières semaines de la pandémie, nous avons assisté à de nombreuses complications thrombotiques, plus que ce que nous aurions anticipé de l'expérience avec d'autres maladies virales », explique Sehgal, « et elles peuvent avoir des conséquences profondes sur le patient. »

Les scientifiques pensent que ces complications de la coagulation peuvent provenir de l'attaque du virus sur les cellules qui tapissent les vaisseaux sanguins. Lorsque le virus attaque les cellules des vaisseaux sanguins, l'inflammation augmente et le sang commence à former des caillots, petits et grands. Ces caillots sanguins peuvent voyager dans tout le corps et faire des ravages sur les organes, perpétuant un cercle vicieux de thrombo-inflammation.

Pour lutter contre la coagulation et ses effets néfastes, les cliniciens de Columbia, dont beaucoup sont co-auteurs de cette revue, mènent un essai clinique randomisé pour étudier la dose optimale et le calendrier des médicaments anticoagulants chez les patients gravement malades atteints de COVID-19.

L'inflammation non tempérée peut également surstimuler le système immunitaire, et bien que les médecins aient initialement hésité à utiliser des stéroïdes pour supprimer globalement le système immunitaire, un essai clinique récent a révélé qu'au moins un stéroïde, la dexaméthasone, réduisait d'un tiers les décès chez les patients ventilés. Des essais cliniques randomisés sont en cours pour cibler des composants spécifiques de la thrombo-inflammation et du système immunitaire, tels que la signalisation de l'interleukine-6.

«Les scientifiques du monde entier travaillent à un rythme sans précédent pour comprendre comment ce virus détourne spécifiquement les mécanismes biologiques normalement protecteurs. Nous espérons que cela contribuera au développement de traitements plus efficaces, précis et plus sûrs pour le COVID-19 dans un proche avenir. avenir « , explique Sehgal.

Droit au cœur

Les caillots peuvent provoquer des crises cardiaques, mais le virus attaque le cœur d'autres manières, dit un auteur.

« Le mécanisme des lésions cardiaques n'est actuellement pas clair, car le virus n'a pas été fréquemment isolé du tissu cardiaque dans les cas d'autopsie », explique Gupta.

Le muscle cardiaque peut être endommagé par une inflammation systémique et la libération de cytokines qui l'accompagne, un flot de cellules immunitaires qui élimine normalement les cellules infectées mais peut échapper à tout contrôle dans les cas graves de COVID-19.

Malgré le degré de lésions cardiaques, les médecins n'étaient pas en mesure d'utiliser les stratégies diagnostiques et thérapeutiques, y compris les biopsies cardiaques et les cathétérismes cardiaques, qu'ils utiliseraient normalement pendant les premiers stades de la pandémie étant donné la nécessité de protéger le personnel et les patients de la transmission virale. Cela a changé avec la baisse de la prévalence de la maladie dans la ville de New York.

Insuffisance rénale

Une autre découverte surprenante a été la forte proportion de patients atteints de COVID-19 en USI présentant des lésions rénales aiguës.

Le récepteur ACE2 utilisé par le virus pour pénétrer dans les cellules se trouve à des concentrations élevées dans les reins et pourrait probablement être responsable des lésions rénales. Des études en Chine ont signalé des complications rénales, mais à New York, les cliniciens ont constaté une insuffisance rénale chez jusqu'à 50% des patients des soins intensifs.

« Environ 5 à 10% des patients ont eu besoin d'une dialyse. C'est un nombre très élevé », explique Gupta.

Les données concernant les lésions rénales à long terme font actuellement défaut, mais une proportion importante de patients nécessitera probablement une dialyse permanente.

« Les études futures sur les patients qui ont souffert de complications pendant les hospitalisations pour COVID-19 seront cruciales », note Madhavan.

Effets neurologiques

Des symptômes neurologiques, notamment des maux de tête, des étourdissements, de la fatigue et une perte d'odeur, peuvent survenir chez environ un tiers des patients.

Plus inquiétant, les accidents vasculaires cérébraux causés par des caillots sanguins se produisent dans jusqu'à 6% des cas graves et le délire dans 8% à 9%.

« Les patients COVID-19 peuvent être intubés pendant deux à trois semaines; un quart ont besoin de ventilateurs pendant 30 jours ou plus », explique Gupta.

« Ce sont des intubations très prolongées, et les patients ont besoin de beaucoup de sédation. Le délire en USI était une maladie bien connue avant COVID, et les hallucinations peuvent être moins un effet du virus et plus un effet de la sédation prolongée. »

« Ce virus est inhabituel et il est difficile de ne pas prendre du recul et de ne pas être impressionné par le nombre de manifestations qu'il a sur le corps humain », explique Madhavan.

«Malgré la formation de surspécialité en tant qu'internes, il est de notre devoir de garder à l'esprit tous les systèmes d'organes lorsque nous prenons soin des patients devant nous. Nous espérons que notre examen, nos observations et nos recommandations pourront aider d'autres cliniciens dans les cas où les cas sont en augmentation.