Les directives de la Société européenne de cardiologie (ESC) et de l’Association européenne de chirurgie cardio-thoracique (EACTS) pour la prise en charge des valvulopathies sont publiées en ligne aujourd’hui dans Journal Européen du Coeur.
On estime que 13% des personnes âgées de 75 ans et plus dans les pays à revenu élevé souffrent de valvulopathie (VHD). La prévalence augmente nettement après l’âge de 65 ans. Les patients atteints de VHD légère ou modérée, et certains patients atteints de VHD sévère, peuvent ne présenter aucun symptôme et ne pas être conscients de leur maladie. Une VHD grave entraîne une détérioration de la fonction cardiaque, ce qui peut provoquer un essoufflement, des douleurs thoraciques, des palpitations et des évanouissements. Cela peut nécessiter une hospitalisation et une intervention, et peut entraîner la mort.
Le cœur a quatre valves ; ces directives se concentrent sur les valves aortique, mitrale et tricuspide qui peuvent être affectées par un rétrécissement (sténose), une restriction du flux sanguin ou une incapacité à se fermer permettant au sang de refluer (régurgitation/fuite). Les deux problèmes peuvent coexister dans une même vanne. De plus, la VHD peut se produire dans plusieurs valves en même temps.
La VHD est trop souvent non détectée et les lignes directrices soulignent l’importance de l’examen clinique comme première étape du diagnostic. Une évaluation non invasive utilisant d’abord l’échocardiographie, et d’autres techniques d’imagerie cardiaque si nécessaire, est essentielle pour évaluer la gravité et le cathétérisme ne doit être utilisé que lorsque l’imagerie n’est pas concluante. »
Alec Vahanian, président du groupe de travail ESC, professeur, Université de Paris, France
Les traitements comprennent la médication et le remplacement/la réparation percutanée ou chirurgicale de la valve. Le choix et le calendrier du traitement doivent être effectués par une équipe cardiaque composée de cardiologues cliniques et interventionnels, de chirurgiens cardiaques, de spécialistes en imagerie, d’anesthésiologistes cardiovasculaires et d’infirmières – en tenant compte des facteurs cliniques et anatomiques, des conditions coexistantes fréquentes chez les personnes âgées et des préférences des patients.
Des interventions (percutanées ou chirurgicales) sont indiquées chez les patients symptomatiques s’il y a un bénéfice attendu. La prise de décision chez les patients asymptomatiques doit soupeser le risque d’intervention par rapport à l’histoire naturelle attendue de VHD – si une progression rapide des symptômes est prévue, l’intervention peut être justifiée si le risque procédural est faible. Chez les patients âgés, les décisions doivent tenir compte de l’impact estimé du traitement sur l’espérance de vie et la qualité de vie.
« Les attentes et les valeurs des patients sont une partie importante du processus de prise de décision », a déclaré le président du groupe de travail EACTS, le professeur Friedhelm Beyersdorf de l’Université de Fribourg, en Allemagne. « Les patients et leurs familles doivent être parfaitement informés et aidés dans leurs choix. Le soulagement des symptômes à lui seul peut justifier une intervention s’il s’agit d’une priorité pour le patient. Cependant, le traitement est considéré comme futile lorsqu’il ne devrait pas prolonger la vie ou soulager les symptômes. «
En ce qui concerne la chirurgie, l’expérience accrue et la sécurité de la procédure ont conduit à des indications élargies vers une chirurgie plus précoce chez les patients asymptomatiques présentant une sténose aortique, une régurgitation aortique ou une régurgitation mitrale. Les lignes directrices soulignent la nécessité d’une évaluation plus complète et d’une intervention chirurgicale plus précoce en cas de régurgitation tricuspide afin d’éviter des lésions cardiaques irréversibles.
Concernant les techniques percutanées, les bons résultats chez les patients à haut risque ou inopérables présentant une sténose aortique et une insuffisance mitrale ont conduit à une augmentation des indications, à condition d’éviter la futilité. Les lignes directrices indiquent que l’expérience préliminaire encourageante avec les interventions de la valve tricuspide par cathéter suggère un rôle potentiel pour les patients inopérables, mais cela doit être confirmé par une évaluation plus approfondie.
Le professeur Vahanian a déclaré : « L’utilisation de techniques chirurgicales et transcathéters comme options de traitement complémentaires a considérablement augmenté le nombre de patients atteints de sténose aortique et de régurgitation mitrale subissant des interventions au cours de la dernière décennie. »
Les lignes directrices notent que des volumes suffisants de procédures sont nécessaires pour fournir des soins de haute qualité, mais les chiffres précis par médecin ou hôpital restent controversés en raison des inégalités entre les pays à revenu élevé et intermédiaire. Le professeur Beyersdorf a déclaré : « Les performances ne sont pas exclusivement liées aux volumes d’intervention et les centres de valves cardiaques devraient procéder à une évaluation interne de la qualité en enregistrant systématiquement les données d’intervention et les résultats des patients.
