Une étude majeure, menée par des chercheurs de l'hôpital pour enfants de Philadelphie, du Nemours Children's Health et du Children's National Hospital et impliquant un vaste réseau de centres médicaux aux États-Unis et à l'étranger, a révélé que différents types de réanimation par liquide cristalloïde étaient tout aussi efficaces pour éviter les événements rénaux indésirables les plus graves après le traitement de patients pédiatriques suspectés de choc septique. Les résultats de ce grand essai clinique sont détaillés aujourd'hui dans une étude publiée par Le Journal de médecine de la Nouvelle-Angleterre et sont présentés à la réunion des sociétés universitaires pédiatriques (PAS) à Boston.
La septicémie est une réponse potentiellement mortelle à une infection qui provoque une défaillance d'un organe. La combinaison du système immunitaire du corps et de l’infection provoque une réponse anormale, qui peut empêcher différents systèmes organiques de fonctionner normalement. On estime que la maladie envoie chaque année plus de 18 000 enfants à l’hôpital à travers le pays. Alors que plusieurs décennies de recherche et d’améliorations des soins cliniques ont considérablement amélioré les résultats pour les patients pédiatriques atteints de sepsis, environ 1 enfant sur 10 à l’échelle nationale souffrant de sepsis ou de choc septique risque toujours de mourir.
Dans certaines études multicentriques précédentes, les chercheurs ont découvert que les adultes gravement malades qui recevaient un liquide cristalloïde équilibré – un traitement intraveineux (IV) censé présenter des propriétés similaires à celles du plasma humain – entraînaient un risque plus faible de complications et de décès par rapport à une solution saline IV standard à 0,9 %. Cela a incité les chercheurs à explorer si une étude similaire pourrait déterminer si un traitement liquide était supérieur pour les patients pédiatriques atteints de sepsis.
Nous savions que nous aurions besoin de milliers de patients pour répondre à cette question, ce qui, nous le savions, constituerait un défi. Pourtant, nous étions enthousiastes à l'idée de procéder car ces fluides sont peu coûteux et universellement disponibles dans le monde entier, ce qui signifie que nous n'aurions pas à attendre des décennies pour agir une fois l'étude terminée ; nous pourrions être pragmatiques et prendre des mesures immédiates en fonction des résultats que nous avons trouvés. »
Fran Balamuth, MD, PhD, co-auteur principal, médecin traitant et chef de division de médecine d'urgence chez CHOP
Parce que les cas suspects de sepsis sont rares parmi la population générale, Balamuth, co-auteur principal Scott L. Weiss, MD, médecin traitant et chef de division des soins intensifs à l'hôpital pour enfants Nemours, Delaware, et leurs collègues ont nécessité la collaboration de nombreux hôpitaux pour atteindre les normes de données nécessaires à des conclusions significatives. Pour cela, ils ont collaboré avec Nathan Kuppermann, MD, vice-président exécutif et directeur académique de l'Hôpital national pour enfants et directeur de l'Institut national de recherche pour enfants, qui a déjà mené avec succès des essais cliniques chez des enfants gravement malades, et a servi d'auteur principal.
« Cet essai démontre la puissance des grands réseaux de recherche collaborative pour répondre à d'importantes questions cliniques concernant les enfants », a déclaré Kuppermann. « En recrutant des milliers de patients dans plusieurs pays, nous avons pu fournir le type de preuves dont les cliniciens ont besoin pour orienter les soins aux enfants suspectés de choc septique.
Aux États-Unis, l'équipe a utilisé le réseau de recherche appliquée sur les soins d'urgence pédiatriques (PECARN), un groupe de 18 hôpitaux à travers le pays qui constituent un réseau multi-institutionnel pour la recherche en médecine d'urgence pédiatrique dans le cadre du programme fédéral de services médicaux d'urgence pour les enfants. Des institutions collaboratives au Canada, en Australie, en Nouvelle-Zélande et au Costa Rica ont également contribué aux données. Au final, un total de 47 services d'urgence répartis dans cinq pays ont été représentés dans l'étude, avec plus de 9 000 patients inscrits qui ont reçu soit un liquide équilibré, soit une solution saline à 0,9 %.
Le principal résultat de l’étude était les événements indésirables rénaux majeurs dans les 30 jours (MAKE30), un résultat important en cas d’insuffisance rénale responsable du décès, d’un nouveau traitement de remplacement rénal ou d’un dysfonctionnement rénal persistant. Les chercheurs ont découvert que MAKE30 s'est produit chez 3,4 % des patients inscrits dans le groupe de fluides équilibrés et 3,0 % dans le groupe salin à 0,9 %. L'étude a révélé des différences biochimiques chez les enfants traités avec les deux liquides, notamment une fréquence plus élevée de taux élevés de chlorure dans le sang dans le groupe de solution saline à 0,9 % et des taux de lactate plus élevés dans le groupe de fluides équilibrés. Les deux groupes ont eu 23 jours médians sans hospitalisation sur 28, et il n’y avait aucune différence en termes de mortalité ou d’autres critères de sécurité ou d’événements indésirables.
« Cet essai confirme qu'un liquide équilibré ou une solution saline à 0,9% sont efficaces et sûrs pour la réanimation initiale des enfants suspectés de choc septique, et qu'une stratégie liquidienne réduisant l'hyperchlorémie ne se traduit pas nécessairement par une amélioration des résultats pour les patients », a déclaré Weiss, médecin traitant et chef de division des soins intensifs à l'hôpital pour enfants de Nemours, Delaware. « Nous n'avons pas non plus identifié de différences entre les sous-groupes. Cependant, malgré le grand nombre de participants, il est important de noter que nous ne pouvons pas exclure la possibilité d'un bénéfice d'un liquide ou d'un autre chez un sous-ensemble d'enfants atteints de la maladie la plus grave. »
« Un essai à grande échelle comme celui-ci répond définitivement à une question que nous nous posons dans notre domaine depuis de très nombreuses années », a déclaré Balamuth. « Dans un service d'urgence avec un enfant suspecté de sepsis, vous pouvez traiter l'enfant avec n'importe quel liquide facilement disponible. Et nous pensons que c'est une excellente nouvelle pour les enfants du monde entier. »
