Une procédure qui a coûté 1 775 $ à New York était de 350 $ dans le Maryland. Voici pourquoi.

Au cours des 18 derniers mois, alors que je suivais une kinésithérapie intensive et de nombreux tests neurologiques après un traumatisme crânien compliqué, mes amis m’ont signalé une lueur d’espoir : « Maintenant, vous pourrez écrire sur vos propres factures. » Après tout, j’avais passé la dernière décennie en tant que journaliste à couvrir le coût souvent catastrophique des soins médicaux aux États-Unis.

Mais mes factures étaient, en fait, pour la plupart tout à fait raisonnables.

C’est en grande partie parce que je vis à Washington, DC, et j’ai reçu la majorité de mes soins dans le Maryland voisin, le seul État du pays qui contrôle ce que les hôpitaux peuvent facturer pour les services et a un plafond sur la croissance des dépenses.

Les acteurs du monde de la santé – des hôpitaux aux fabricants de produits pharmaceutiques en passant par les groupes de médecins – agissent comme si le ciel allait tomber si les prix des soins de santé étaient réglementés ou les dépenses plafonnées. Au lieu de cela, les prix des soins de santé sont déterminés par un marché dysfonctionnel dans lequel les prestataires facturent ce qu’ils veulent et les assureurs ou les intermédiaires comme les gestionnaires de prestations pharmaceutiques les négocient à des niveaux légèrement moins stratosphériques.

Mais pendant des décennies, une commission d’État indépendante d’experts en soins de santé du Maryland, nommée par le gouverneur, a effectivement indiqué aux hôpitaux ce que chacun d’eux peut facturer, avec un peu de latitude, exigeant que chaque assureur rembourse un hôpital au même taux pour un intervention médicale dans un système appelé « fixation des tarifs pour tous les payeurs ». En 2014, le Maryland a également institué un plafond et un budget globaux pour chaque hôpital de l’État. Plutôt que d’être payés par test et procédure, les hôpitaux obtiendraient un montant fixe pour l’année entière pour les soins aux patients. Le coût hospitalier par habitant ne pourrait augmenter que faiblement chaque année, obligeant les augmentations de prix à être prudentes.

Si les soins du système de médecine Johns Hopkins basé à Baltimore ont assuré mon rétablissement, les garde-fous financiers du Maryland pour les hôpitaux protégeaient efficacement mon portefeuille.

Au cours de mes mois de traitement, j’ai obtenu un deuxième avis dans un hôpital tout aussi prestigieux de New York, ce qui m’a donné l’occasion de voir comment les centres médicaux sans de telles contraintes financières facturent des types de services similaires.

Les visites à Johns Hopkins avec un neurologue de haut niveau étaient facturées entre 350 et 400 dollars, ce qui était raisonnable et sans doute une bonne affaire. À New York, le même type de rendez-vous était de 1 775 $. Ma première ponction lombaire, à Johns Hopkins, a été effectuée dans une salle d’examen par un boursier en neurologie et facturée comme une visite au bureau. Le deuxième hôpital a subi des ponctions lombaires dans une suite d’interventions sous guidage échographique par des neuroradiologues. Il a été facturé comme « chirurgie », pour un prix de 6 244,38 $. Les frais du médecin étaient de 3 782 $.

J’ai reçu d’excellents soins dans les deux hôpitaux, et les médecins qui m’ont soigné n’ont pas fixé ces prix. Toutes les charges ont été réduites après négociations d’assurance, et je devais généralement très peu. Mais comme le prix facturé est souvent le point de départ, les hôpitaux qui facturent beaucoup en reçoivent beaucoup, ce qui s’ajoute aux coûts de santé exorbitants de l’Amérique et à nos primes d’assurance en hausse pour les couvrir.

Il n’a pas été facile pour le Maryland de mettre en place son système de santé unique. L’État a imposé la fixation des tarifs au milieu des années 1970 parce que les frais d’hospitalisation par patient augmentaient rapidement et que le système était en difficulté financière. Les hôpitaux ont soutenu l’accord – qui nécessitait une dérogation fédérale pour expérimenter le nouveau système – car même si les hôpitaux ne pouvaient plus facturer des tarifs élevés pour les patients bénéficiant d’une assurance commerciale, l’État a garanti qu’ils obtiendraient un tarif raisonnable et cohérent pour tous leurs services, quel que soit l’assureur.

Le taux était plus généreux que le paiement habituel de Medicare, qui (en théorie du moins) est calculé pour permettre aux hôpitaux de fournir des soins de haute qualité. Les hôpitaux ont également obtenu des fonds pour former des médecins en formation et prendre soin des personnes non assurées – des services qui pouvaient auparavant ne pas être rémunérés.

Au cours des décennies suivantes, cependant, les hôpitaux ont mis fin aux contrôles des prix en ordonnant simplement davantage de visites et de tests à l’hôpital. Les dépenses augmentaient. Le Maryland risquait de perdre la dérogation fédérale qui avait longtemps soutenu son système. De plus, selon les termes de la dérogation, les hôpitaux du Maryland risquaient de payer une lourde amende au gouvernement fédéral pour la croissance excessive du coût par patient.

C’est pourquoi, en 2014, l’État a collaboré avec les Centers for Medicare & Medicaid Services fédéraux pour instituer le système global de plafond et de budget en place aujourd’hui. Le Dr Joshua Sharfstein, qui était le secrétaire d’État à la santé et à l’hygiène mentale, a rencontré des administrateurs d’hôpitaux sceptiques pour « vendre le concept », comme il l’a décrit, leur assurant que les hôpitaux obtiendraient toujours des revenus raisonnables tout en obtenant de nouvelles opportunités pour améliorer la santé de leurs communautés avec de l’argent à investir dans les services de prévention.

Des études montrent que le programme, qui a encore été révisé en 2019, a généralement permis de réduire les coûts et a généré des économies de 365 millions de dollars pour Medicare en 2019 et de plus d’un milliard de dollars au cours des quatre années précédentes. De plus, le fait de travailler avec un budget fixe a incité les hôpitaux à garder les patients à l’écart, ce qui a donné lieu à des programmes tels que de meilleurs efforts ambulatoires pour gérer les maladies chroniques et à placer des médecins dans des résidences pour personnes âgées afin d’éloigner les résidents des hôpitaux grâce à des soins sur place.

La mise en place de ce type de plan peut être politiquement inacceptable dans tout l’État dans d’autres endroits aujourd’hui, étant donné le pouvoir beaucoup plus grand maintenant des groupes professionnels hospitaliers et des grands réseaux hospitaliers consolidés. « Là où les hôpitaux gagnent de l’argent au poing, c’est difficile à vendre », a déclaré Sharfstein. « Mais là où les hôpitaux sont confrontés à des pressions économiques, il y a beaucoup plus d’ouverture à la stabilité financière et à la possibilité de promouvoir la santé communautaire. »

Sharfstein pense que l’approche du Maryland peut être particulièrement attrayante pour les hôpitaux ruraux et urbains à court d’argent qui traitent principalement les personnes sous Medicaid et les personnes non assurées.

Bien que le Maryland soit une bizarrerie aux États-Unis (les quelques autres États qui ont essayé le contrôle des prix dans les années 1970 ont abandonné l’expérience il y a longtemps), de nombreux pays utilisent avec succès des directives de prix et des limites budgétaires pour contrôler les dépenses médicales. Parmi eux, l’Allemagne, dont le système de santé est par ailleurs similaire à celui des États-Unis, avec plusieurs assureurs. Une étude historique de 1994 comparant les efforts ici et à l’étranger a révélé que le système allemand, par exemple, peut être plus avare pour fournir des soins coûteux ou facultatifs.

Mais, se référant en partie à cette question, l’auteur de l’étude a conclu que les coûts sont si élevés aux États-Unis que le pays « pourrait probablement réduire nos dépenses et ne voir aucun des problèmes que nous avons trouvés dans notre étude depuis plusieurs années ».

Les données montrent également que les marges d’exploitation, une mesure du profit, sont généralement plus minces dans le Maryland que celles des grands systèmes de santé du reste du pays. La marge de Johns Hopkins était de 1,2 % au cours de l’exercice 2019, contre 6,9 ​​% à la Mayo Clinic au Minnesota et 5,8 % au système de santé de l’Université de Pennsylvanie ; Celui de Stanford Health Care était de 7,1 %.

Mais ces marges peuvent également refléter la part de ses revenus qu’un hôpital choisit de consacrer à des choses comme les équipements et la rémunération des cadres. Vivre avec des contraintes financières peut être au moins en partie la raison pour laquelle l’entrée principale de l’hôpital Johns Hopkins est agréable mais fonctionnelle, dépourvue des élégants halls en marbre remplis d’œuvres d’art que je rencontre souvent dans ses hôpitaux pairs.

Mon expérience démontre que d’excellents soins peuvent être fournis aux patients par un système qui fonctionne dans les limites financières. Et c’est quelque chose dont l’Amérique a besoin.