Si vous avez déjà eu une maladie grave ou si vous avez soigné quelqu’un qui en souffre, vous savez à quelle vitesse les factures médicales peuvent s’accumuler : des laboratoires, des cliniques de radiologie, des pharmacies, des médecins, des différents services d’un même hôpital – certains d’entre eux dans votre assurance réseau, d’autres non.
Il peut être extrêmement déroutant, peu importe à quel point vous êtes intelligent, pour déterminer quelles factures vous devez payer. Si vous êtes malade ou avez des barrières technologiques, culturelles ou linguistiques – sans parler des difficultés financières – naviguer dans ce labyrinthe peut être particulièrement intimidant.
Une loi californienne signée par le gouverneur Gavin Newsom le mois dernier peut vous aider à trier un enchevêtrement de factures médicales pour déterminer ce que votre régime de santé couvrira et quand la couverture entrera en vigueur.
La loi, SB 368, exige que la plupart des régimes de santé du secteur privé réglementés par l’État envoient des mises à jour aux inscrits, pour chaque mois au cours duquel ils ont reçu des soins, indiquant combien ils ont payé pour leur franchise annuelle – le montant qu’une personne doit débourser avant l’assurance commence à couvrir la plupart de leurs soins – et à quel point ils sont proches d’atteindre les limites des débours, le montant après lequel l’assureur paie 100 % des soins.
La loi, qui entrera en vigueur en juillet, devrait aider les personnes atteintes de maladies chroniques coûteuses qui doivent mieux suivre le montant qu’elles doivent, et les personnes en bonne santé qui recherchent rarement des soins mais pourraient soudainement rencontrer des circonstances médicales inattendues.
« Ce n’est pas si difficile d’atteindre ces maximums, et il ne faut pas un diagnostic de cancer pour y arriver », explique Dylan Roby, professeur de santé publique à l’Université de Californie-Irvine. « Cela pourrait être une visite aux urgences avec une procédure. Une jambe cassée pourrait vous y amener assez facilement. »
La nouvelle loi oblige les régimes de santé à envoyer des mises à jour directes par courrier, sauf si l’assuré opte pour la livraison électronique. Les informations doivent également être stockées dans un format accessible aux clients à tout moment.
Le SB 368 « fait partie d’un besoin plus large de transparence sur les risques directs des individus », explique Roby.
Les consommateurs ignorent souvent, note-t-il, ce qui est disponible gratuitement en vertu de la Loi sur les soins abordables, y compris les services préventifs comme les tests de dépistage et les vaccinations. La plupart des plans de santé offerts par Covered California, le marché ACA de l’État, doivent également couvrir les services ambulatoires, y compris l’imagerie, les rendez-vous avec des spécialistes et la physiothérapie, avant que la franchise ne soit couverte.
Un piège potentiel de la nouvelle loi, observe Roby, est que les assureurs peuvent calculer des chiffres en fonction uniquement des réclamations qu’ils ont traitées, et certains médecins et autres prestataires peuvent prendre six mois ou plus pour déposer des réclamations. Cela signifie que les plans d’information envoyés aux inscrits pourraient être obsolètes.
À l’heure actuelle, la loi de l’État n’impose aucune obligation spécifique aux assureurs d’informer les adhérents de leurs engagements financiers actuels, mais certains régimes le font déjà – soit dans « l’explication des prestations » qu’ils envoient après la réception des soins, soit en réponse à une demande du client.
« Cette loi fait d’une pratique facultative une exigence », a déclaré la sénatrice de l’État Monique Limón (D-Santa Barbara), qui a rédigé la législation. « Et c’est une bonne pratique. »
La nouvelle loi devrait être utile à un nombre croissant de personnes, étant donné la prévalence croissante des plans de santé avec des franchises de plus en plus importantes.
Entre 2012 et 2020, le pourcentage de travailleurs californiens avec une couverture unique qui avaient une franchise annuelle de 1 000 $ ou plus a quadruplé, pour atteindre 54 %. Et parmi les familles inscrites à des régimes de santé avec franchises, 70 % avaient des franchises de 2 000 $ ou plus l’an dernier, contre 31 % huit ans plus tôt.
Pour les plans Californie couverts les moins chers, la franchise cette année est de 6 300 $ pour un individu et de 12 600 $ pour une famille. Et il existe une franchise distincte pour les médicaments sur ordonnance (la nouvelle loi exige que les régimes de santé informent les inscrits de leur position sur toutes leurs franchises).
À mesure que les franchises augmentent, les membres du régime d’assurance-maladie voient la protection financière de leur assurance entrer en vigueur de plus en plus tard dans l’année. Et dans de nombreux cas, après avoir atteint leurs franchises, ils doivent encore dépenser un millier ou plus avant d’atteindre les limites de dépenses remboursables pour l’année.
Les personnes atteintes de diagnostics graves tels que le cancer, le VIH, la sclérose en plaques ou la mucoviscidose font fréquemment de tels calculs.
Stacey Armato, 41 ans, mère de trois enfants à Hermosa Beach, en Californie, a un fils de 6 ans atteint de mucoviscidose, une grave maladie pulmonaire évolutive. Son fils, Massimo, prend environ une douzaine de médicaments, dont les coûts se chiffrent en milliers de dollars chaque mois.
Armato et sa famille ont plus de chance que beaucoup : ils ont une bonne assurance qui limite leurs dépenses totales pour les soins de Massimo à environ 6 000 $ par an. Mais cela reste suffisant pour les amener à repenser parfois leurs plans de dépenses. « Je vais toujours donner la priorité aux soins de mon fils », dit Armato.
Elle aime la nouvelle loi. « Je pense que la transparence sur les dépenses d’un patient et ses obligations financières est vraiment importante », dit-elle.
Certaines familles aux prises avec la fibrose kystique et d’autres maladies coûteuses sont confrontées à des compromis beaucoup plus difficiles – choisir entre le traitement et payer leur loyer, par exemple. Dans ces cas, il peut être indispensable de savoir quand l’hémorragie financière s’arrêtera, allégeant la pression sur le budget familial.
La nouvelle loi peut également être utile si, comme de nombreuses personnes, vous avez reporté une chirurgie élective en raison de la pandémie – une arthroplastie de la hanche ou une ablation de la cataracte, par exemple – et que vous souhaitez la reporter maintenant. Le meilleur moment, d’un point de vue financier, sera lorsque vous êtes sur le point d’atteindre votre franchise et votre limite de dépenses remboursables – ou si vous les avez déjà atteints. Si vous savez où vous en êtes, vous pouvez programmer la procédure à un moment où votre responsabilité financière sera minime.
La loi pourrait également aider les gens à éviter de payer de l’argent qu’ils ne doivent pas réellement. « Parfois, lorsque les gens voient une facture quelconque, ils pensent qu’ils doivent la payer », explique Jen Flory, militante politique au Western Center on Law & Poverty, qui a soutenu la législation. « Donc, à moins qu’ils ne comprennent que » Oh, j’ai atteint ma franchise, ou mon montant maximum « , les gens paniquent et font tout ce qu’ils doivent faire pour payer la facture. Et il peut être difficile de récupérer l’argent de fournisseurs s’ils paient inutilement.
Bien que votre assureur ne soit pas tenu de fournir votre statut de débours avant l’entrée en vigueur de la loi en juillet, vous pouvez toujours appeler la ligne d’assistance à la clientèle et le demander – ou pour obtenir des éclaircissements sur une facture. Si vous n’obtenez pas la réponse que vous voulez, demandez à votre régime d’assurance-maladie de vous dire qui le réglemente et appelez cette agence. Ce serait généralement le Department of Managed Health Care, au 888-466-2219 ou HealthHelp.ca.gov, ou le California Department of Insurance, joignable au 800-927-4357.
Si vous avez besoin d’aide pour trier des tas de factures médicales, vous pouvez engager un défenseur professionnel des patients, qui vous facturera généralement un pourcentage du montant qu’il vous fera économiser. Pour trouver des défenseurs des patients dans votre région, connectez-vous à www.advoconnection.com
Pour voir si vous avez droit à une assistance gratuite, essayez la Patient Advocate Foundation (www.patientadvocate.org ou 800-532-5274), qui aide les gens à résoudre des factures de santé inabordables et fournit également une aide financière spécifique à la maladie et basée sur les besoins.
Cette histoire a été produite par KHN, qui publie California Healthline, un service éditorial indépendant de la California Health Care Foundation.
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Cet article a été réimprimé de khn.org avec la permission de la Henry J. Kaiser Family Foundation. Kaiser Health News, un service d’information indépendant sur le plan éditorial, est un programme de la Kaiser Family Foundation, un organisme de recherche sur les politiques de santé non partisan et non affilié à Kaiser Permanente. |
