Lorsque Mark Finney a déménagé dans le sud-ouest de la Virginie avec sa jeune famille il y a dix ans, il y avait différents systèmes hospitaliers et une gamme de médecins indépendants parmi lesquels choisir.
Mais lorsque son genou a commencé à lui faire mal fin 2020, il a découvert que Ballad Health était le seul jeu en ville : il est allé voir son médecin de soins primaires de longue date, maintenant employé par Ballad, qui l’a envoyé dans un cabinet d’orthopédiste appartenant à Ballad. Ce médecin l’a envoyé passer une radiographie dans un établissement appartenant à Ballad, puis il a été référé à un centre de physiothérapie appelé Mountain States Rehab, qui appartenait désormais également à Ballad.
Lorsque le prix de sa physiothérapie a doublé du jour au lendemain – à près de 200 $ pendant environ 30 minutes – il n’y avait nulle part où aller, car Ballad Health avait effectivement le monopole des soins dans 29 comtés des Appalaches dans le nord-est du Tennessee, le sud-ouest de la Virginie, le nord-ouest du Nord Caroline et le sud-est du Kentucky.
« J’étais coincé », a déclaré Finney, un professeur d’université. « Ma femme conduit maintenant 50 miles pour voir un médecin qui ne fait pas partie de Ballad, et je n’ai plus de médecin. »
Les régulateurs de l’administration Biden ont déclenché une tempête d’activités antitrust et ont élargi la définition des types de concurrence déloyale qu’ils peuvent cibler. Les régulateurs ont bloqué une fusion entre les géants de l’édition Penguin Random House et Simon & Schuster, affirmant que cela aurait pu réduire la rémunération des auteurs et diminuer la « diversité de nos histoires et de nos idées ». Les régulateurs ont intenté une action en justice pour bloquer l’acquisition de Spirit Airlines par JetBlue au motif que l’existence de Spirit à moindre coût permettait de contrôler les augmentations de tarifs des autres transporteurs.
Mais alors que les fusions d’hôpitaux et la consolidation rampante se sont sans doute avérées plus traumatisantes et coûteuses pour d’innombrables Américains comme Finney, elles peuvent s’avérer plus difficiles à réduire.
Après des décennies de fusions incontrôlées, les soins de santé sont le pays des géants, avec un ou deux énormes systèmes médicaux monopolisant les soins de haut en bas dans de nombreuses villes, États et même des régions entières du pays. De nombreuses recherches économiques montrent que le niveau de consolidation des hôpitaux aujourd’hui – 75% des marchés sont désormais considérés comme fortement consolidés – réduit le choix des patients, entrave l’innovation, érode la qualité et augmente les prix.
Ballad a généreusement contribué aux arts de la scène et aux centres sportifs ainsi qu’aux groupes scolaires. Mais, selon les critiques, il a lésiné sur les soins de santé – fermant des unités de soins intensifs et réduisant le nombre d’infirmières par service – et a exigé des prix plus élevés de la part des assureurs et des patients. Il a l’habitude de poursuivre les patients pour les factures impayées. Son directeur général a été payé environ 4 millions de dollars l’an dernier.
Pendant de nombreuses années au cours du siècle dernier, la Federal Trade Commission a fait peu d’efforts pour aller en justice pour bloquer les fusions d’hôpitaux parce que les juges avaient tendance à statuer qu’en tant qu’entités à but non lucratif, les hôpitaux étaient peu susceptibles d’utiliser le pouvoir de monopole pour poursuivre des pratiques commerciales abusives. À quel point ils se trompaient.
En 2021, le président Joe Biden a ordonné à la FTC d’être plus agressive sur les fusions d’hôpitaux et même de revoir celles qui avaient déjà eu lieu. Mais on ne sait pas si l’agence a les outils pour faire grand-chose. « Les régulateurs ont 10 à 15 ans de retard et n’ont pas les ressources – c’est donc là que nous en sommes », a déclaré James Capretta, chercheur principal à l’American Enterprise Institute.
La procédure normale pour bloquer les projets de fusion d’hôpitaux est lourde : analyse souvent longue pour prouver les effets sur un marché particulier, lettres d’avertissement, négociations et enfin contestations devant les tribunaux.
Avec son personnel d’environ 40 personnes concentré sur les hôpitaux, la FTC a empêché sept fusions au cours des deux dernières années, a déclaré Rahul Rao, directeur adjoint du Bureau de la concurrence de l’agence, qui a qualifié le problème de « priorité absolue ». Mais il y a eu 53 fusions et acquisitions d’hôpitaux en 2022 et plus de 90 par an ces dernières années.
« Il est vraiment difficile de montrer qu’une transaction potentielle est anticoncurrentielle », a déclaré Leemore Dafny, un économiste de Harvard qui a travaillé à la FTC il y a une dizaine d’années. « J’ai vu à quel point il était difficile pour le gouvernement de prouver son cas, même lorsque cela semblait évident. »
Dans un marché, deux hôpitaux pourraient suffire à assurer la concurrence ; dans un autre, quatre. Même si le prix augmente, cela peut ne pas être considéré comme anticoncurrentiel si la qualité s’améliore.
La FTC a encore plus de mal à évaluer la fusion verticale, qui est beaucoup plus courante : lorsqu’un grand système hospitalier rachète un hôpital beaucoup plus petit ou certains cabinets médicaux et centres de chirurgie ou de radiologie indépendants – ou lorsqu’il fusionne avec un assureur local.
De nombreuses fusions de ce type ne sont jamais approuvées du tout, car les transactions inférieures à 111 millions de dollars n’ont pas à être signalées à l’agence. « C’est un problème de visibilité », a déclaré Rao. « On en entend parler par les dépêches ou par un procureur général de l’Etat » qui est plus en contact avec l’activité sur le terrain. De nombreux systèmes géants d’aujourd’hui – tels que Northwell Health à New York, Sutter en Californie et le centre médical de l’Université de Pittsburgh en Pennsylvanie – se sont souvent développés en achetant un petit hôpital, un cabinet médical ou un centre de chirurgie à la fois, en dessous du seuil où ils attireraient l’attention des régulateurs fédéraux ou mériteraient l’utilisation de leurs ressources limitées.
Lorsque les hôpitaux achètent des cabinets médicaux, la recherche montre que les taux de visites ont tendance à augmenter, comme ils l’ont fait pour Finney. Certains achats sont essentiellement des opérations de capture et de mise à mort : Achetez un centre cardiaque ambulatoire indépendant à proximité, par exemple, pour éliminer la concurrence moins chère.
Au fur et à mesure que les systèmes hospitaliers se sont développés – et sont devenus des employeurs majeurs – leur emprise sur les législatures des États a créé des obstacles pour freiner la consolidation. Des législateurs sympathiques des États ont adopté des lois dites sur les certificats d’avantage public pour protéger les hôpitaux des actions antitrust fédérales et étatiques. De tels certificats au Tennessee et en Virginie ont permis la formation de Ballad à partir de deux systèmes concurrents en 2018, malgré les objections de la FTC. Le Sénat de Caroline du Nord a récemment donné le feu vert au système de santé UNC pour se développer, quelles que soient les pensées des régulateurs.
Le défi le plus récent est de savoir comment gérer le nombre croissant de fusions inter-marchés, où d’énormes systèmes de santé dans différentes parties d’un État ou du pays unissent leurs forces. Bien que les hôpitaux ne soient pas en concurrence pour les mêmes patients, des recherches émergentes montrent que ces changements entraînent des prix plus élevés, en partie parce que le pouvoir de négociation accru de l’énorme système de santé oblige les entreprises qui couvrent les employés des deux marchés à payer plus dans ce qui était auparavant le région moins chère.
Il y a des tentatives et des propositions pour réinjecter un minimum de concurrence ou de retenue dans le système de santé : la FTC a cherché à interdire les clauses de non-concurrence dans les contrats de travail qui empêchent les médecins et les infirmières de passer d’un hôpital à un autre dans un certain délai, par exemple.
Mais de nombreux économistes de gauche comme de droite ont conclu qu’à ce stade, une concurrence significative pourrait être difficile à rétablir sur de nombreux marchés. Barak Richman, professeur de droit et d’administration des affaires à l’Université Duke, a déclaré: « C’est déprimant pour les économistes qui vivent et respirent par la concurrence de dire que nous avons peut-être simplement besoin d’une réglementation des prix. »
En effet, un certain nombre d’États – rouges et bleus – flottent maintenant avec précaution pour contrôler directement les prix. Cette année, la législature de l’Indiana, par exemple, a interdit aux hôpitaux de facturer des frais d’établissement pour les visites à l’extérieur de l’hôpital. Les législateurs ont même envisagé d’imposer des amendes aux hôpitaux dont les prix étaient supérieurs à 260% du taux de Medicare – bien qu’ils aient reporté cette décision de deux ans dans l’espoir que la menace encouragerait un meilleur comportement.
Avec la FTC devenant plus agressive et les législatures envisageant de telles mesures, peut-être que les systèmes hospitaliers tiendront compte des avertissements et se comporteront davantage comme les prestataires de soins qu’ils sont censés être et moins comme des entreprises monopolistiques.
|
Cet article a été réimprimé à partir de khn.org avec la permission de la Henry J. Kaiser Family Foundation. Kaiser Health News, un service d’information éditorialement indépendant, est un programme de la Kaiser Family Foundation, une organisation non partisane de recherche sur les politiques de santé non affiliée à Kaiser Permanente. |
