Vous avez besoin d’un traitement médical cette année et vous souhaitez réduire vos frais avant d’entrer dans le cabinet du médecin ? Il y a un nouvel outil pour ça, du moins pour les patients assurés.
Depuis le 1er janvier, les assureurs maladie et les employeurs qui proposent des plans de santé doivent fournir des calculatrices en ligne aux patients pour obtenir des estimations détaillées de ce qu’ils devront – en tenant compte des franchises et des quotes-parts – pour une gamme de services et de médicaments.
C’est le dernier effort d’un mouvement continu visant à rendre possibles les prix et les comparaisons de coûts initiaux dans une entreprise connue pour son opacité.
Les assureurs doivent mettre à disposition les informations sur les coûts pour 500 services non urgents considérés comme « achetables », ce qui signifie que les patients ont généralement le temps d’examiner leurs options. L’exigence fédérale découle de la règle de transparence dans la couverture finalisée en 2020.
Alors, comment cela fonctionnera-t-il ?
Les patients, sachant qu’ils ont besoin d’un traitement, d’un médicament ou d’un service médical spécifique, se connectent d’abord à l’estimateur de coûts sur un site Internet proposé par leur assureur ou, pour certains, leur employeur. Ensuite, ils peuvent rechercher les soins dont ils ont besoin à l’aide d’un code de facturation, ce que de nombreux patients n’ont peut-être pas ; ou par une description générale, comme « réparation de l’articulation du genou » ou « IRM de l’abdomen ». Ils peuvent également saisir le nom d’un hôpital ou d’un médecin ou la posologie d’un médicament pour lequel ils recherchent des informations sur le prix.
Tous les médicaments ou services ne seront pas disponibles au cours de la première année de déploiement des outils, mais la liste requise de 500 éléments couvre un large éventail de services médicaux, de la chirurgie de l’acné aux radiographies.
Une fois les informations saisies, les calculatrices sont censées produire des estimations en temps réel des débours du patient.
À partir de 2024, l’exigence imposée aux assureurs s’étend pour inclure tous les médicaments et services.
Ces exigences en matière d’outils d’estimation s’ajoutent à d’autres informations sur les prix qui sont entrées en vigueur au cours des deux dernières années, qui obligent les hôpitaux et les assureurs à publier leurs prix, y compris ceux négociés entre eux, ainsi que le coût pour les patients payant en espèces ou non assurés. .
Pourtant, certains hôpitaux ne se sont pas pleinement conformés à cette directive de divulgation de 2021 et les données des assureurs publiées en juillet sont si volumineuses que même les chercheurs trouvent qu’il est difficile de les télécharger et de les analyser.
Les outils d’estimation des prix peuvent aider à combler cette lacune.
Les nouvelles estimations sont personnalisées, calculant le montant de la franchise annuelle que doivent encore les patients et la limite de débours qui s’applique à leur couverture. Le montant que l’assureur paierait si le service était hors réseau doit également être indiqué. Les patients peuvent demander à recevoir les informations sur papier, s’ils préfèrent cela à Internet.
Les assureurs ou les employeurs qui ne fournissent pas l’outil peuvent être passibles d’amendes d’au moins 100 $ par jour pour chaque personne touchée, une incitation importante à se conformer – si elle est appliquée.
Et il y a des mises en garde : les consommateurs utilisant les outils doivent être inscrits au plan de santé respectif, et il n’y a aucune garantie que le coût final sera exactement comme indiqué.
En effet, « des facteurs imprévus au cours du traitement, qui peuvent impliquer des services ou des prestataires supplémentaires, peuvent entraîner une responsabilité de partage des coûts réels plus élevée », ont écrit les régulateurs fédéraux en décrivant les règles.
Les assureurs ne seront pas tenus responsables des estimations erronées.
Étant donné que les estimations de coûts peuvent très bien différer du prix final, soit parce que la procédure était plus complexe que prévu initialement, soit parce qu’elle a été prise en charge par un autre fournisseur à la dernière minute, un risque est que « je pourrais recevoir une facture de 4 000 $ et je » Je vais être contrarié parce que vous m’avez dit 3 000 dollars », a déclaré Gerard Anderson, professeur de politique et de gestion de la santé et de santé internationale à la Johns Hopkins University Bloomberg School of Public Health.
De nombreux assureurs ont déjà proposé des versions d’outils d’estimation des coûts, mais de petits pourcentages d’assurés les utilisent réellement, selon des études.
Les régulateurs fédéraux ont défendu l’exigence d’outils d’estimation, écrivant que même si de nombreux assureurs les avaient fournis, la nouvelle règle fixe des paramètres spécifiques, qui peuvent être plus détaillés que les versions précédentes.
En décrivant la règle finale, les Centers for Medicare & Medicaid Services ont souligné que certains calculateurs précédents « sur le marché n’offrent que des estimations larges ou des estimations moyennes des prix qui utilisent des données historiques sur les réclamations » et n’incluaient pas toujours des informations sur le montant de la patient avait accumulé vers une franchise annuelle ou une limite de débours.
L’agence affirme qu’une telle divulgation des prix aidera les gens à faire des comparaisons et pourrait finalement aider à ralentir la hausse des coûts médicaux.
Mais ce n’est pas acquis.
« CMS a beaucoup de gens qui pensent que cela aura un impact significatif, mais ils ont aussi un long délai », a déclaré David Brueggeman, directeur de la santé commerciale au cabinet de conseil Guidehouse.
À court terme, les résultats peuvent être plus difficiles à voir.
« La plupart des patients ne se déplacent pas en masse pour utiliser ces outils », a déclaré le Dr Ateev Mehrotra, professeur de politique de soins de santé à la Harvard Medical School.
Il y a de nombreuses raisons, a-t-il dit, y compris peu d’incitation financière s’ils font face à la même quote-part en dollars, qu’ils se rendent dans un établissement très cher ou moins cher. Une meilleure façon d’inciter les patients à passer à des prestataires à moindre coût, a-t-il déclaré, consiste à créer des niveaux de tarification, en récompensant les patients qui recherchent les prestataires les plus rentables avec des co-paiements inférieurs.
Mehrotra est sceptique quant au fait que les outils d’estimation des coûts à eux seuls feront beaucoup pour freiner la hausse des prix médicaux. Il espère davantage qu’avec le temps, l’obligation pour les hôpitaux et les assureurs d’afficher tous leurs prix négociés contribuera à ralentir les coûts en indiquant quels sont les fournisseurs les plus chers, ainsi que les assureurs qui négocient les meilleurs tarifs.
Pourtant, les outils d’estimation des coûts pourraient être utiles pour le nombre croissant de personnes bénéficiant de plans de santé à franchise élevée qui paient directement de leur poche une grande partie de leurs soins de santé avant d’atteindre cette franchise. Pendant cette période, certains peuvent économiser considérablement en magasinant.
Ces franchises ajoutent « une pression sur les consommateurs pour qu’ils magasinent sur le prix », a déclaré Brueggeman, chez Guidehouse. « La question de savoir s’ils le font réellement est à débattre. »
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Cet article a été réimprimé à partir de khn.org avec la permission de la Henry J. Kaiser Family Foundation. Kaiser Health News, un service d’information éditorialement indépendant, est un programme de la Kaiser Family Foundation, une organisation non partisane de recherche sur les politiques de santé non affiliée à Kaiser Permanente. |
