Dans le contexte de « démantèlement » de Medicaid, de nombreux États mettent fin à son extension

Trisha Byers a laissé derrière elle un objet crucial lorsqu'elle a déménagé en Caroline du Nord l'année dernière pour se rapprocher de sa famille après avoir subi une lésion cérébrale : une assurance maladie.

Dans le Massachusetts, Byers, 39 ans, était inscrite à Medicaid, le programme de santé gouvernemental qui couvre les personnes à faibles revenus. Mais elle n'y avait pas droit en Caroline du Nord, qui n'avait pas encore étendu la couverture Medicaid en vertu de l'Affordable Care Act. Elle a déclaré avoir accumulé des milliers de dollars de factures impayées aux urgences alors qu'elle n'était pas assurée pendant plusieurs mois après son déménagement.

Puis, en décembre, la Caroline du Nord a rejoint 39 autres États et Washington, DC, en étendant l’éligibilité à Medicaid pour inclure les adultes dont les revenus atteignent jusqu’à 138 % du seuil de pauvreté fédéral, soit 20 783 $ pour un individu.

« J'ai enfin pu obtenir tous les rendez-vous médicaux dont j'avais besoin », a déclaré Byers, l'un des plus de 500 000 habitants de Caroline du Nord qui ont obtenu une couverture.

L'expansion de la Caroline du Nord s'est produite au milieu du plus grand bouleversement de l'histoire de Medicaid, qui dure depuis près de six décennies. Depuis avril 2023, date à laquelle les protections qui empêchaient les États de radier les bénéficiaires de Medicaid pendant la pandémie ont expiré, les États ont radié plus de 24 millions de personnes qui, selon eux, n'étaient plus éligibles ou n'avaient pas renouvelé leur couverture.

Cette « réduction » du Medicaid a fait craindre une augmentation du nombre de personnes sans assurance. Mais elle a également coïncidé avec des mesures prises dans plus d'une douzaine d'États pour étendre la couverture santé aux personnes à faibles revenus, notamment les enfants, les femmes enceintes et les détenus.

Ces mesures d'extension atténueront dans une certaine mesure les effets de la réduction des effectifs, même si l'on ne sait pas encore dans quelle mesure. Cinq États n'ont pas encore terminé de réduire leurs effectifs, et l'effet sur le taux de personnes non assurées ne sera pas clair avant que le Bureau du recensement des États-Unis ne publie les chiffres officiels en septembre prochain.

« La pandémie a été destructrice et préoccupante, et a clairement démontré que Medicaid est d'une importance cruciale pour notre filet de sécurité national », a déclaré Jennifer Babcock, vice-présidente principale de la politique Medicaid à l'Association for Community Affiliated Plans, un groupe commercial représentant les assureurs santé à but non lucratif qui couvrent les personnes bénéficiant de Medicaid. « Ces extensions sont incroyablement significatives. »

Les extensions de l'ère Unwinding incluent :

• Le Dakota du Sud, comme la Caroline du Nord, a étendu l'an dernier la couverture Medicaid en vertu de l'Affordable Care Act. Environ 22 000 personnes se sont inscrites au cours des huit premiers mois.
• En juillet, l’Oregon a lancé une option de couverture de type Medicaid pour ceux qui gagnent trop pour être éligibles à Medicaid selon les limites fédérales. Le plan est disponible pour tous les adultes dont les revenus se situent entre 138 % et 200 % (jusqu’à 30 120 $ pour une personne) du seuil de pauvreté fédéral. Plus de 50 000 personnes se sont inscrites jusqu’à présent, selon les responsables de l’Oregon.
• En janvier, une nouvelle loi fédérale a imposé aux États de permettre aux enfants de rester couverts par Medicaid pendant au moins un an après leur inscription. Plusieurs États vont plus loin : l’Oregon, le Nouveau-Mexique et Washington, par exemple, autorisent les enfants à rester couverts jusqu’à l’âge de 6 ans. La Californie a adopté une loi visant à étendre l’éligibilité continue aux enfants jusqu’à l’âge de 4 ans, mais n’a pas encore mis en œuvre cette politique.
• Trois États ont élargi l’éligibilité au revenu pour que les enfants puissent bénéficier de Medicaid : l’Arizona, le Maine et le Dakota du Nord.

• Cette année, l’Utah a commencé à proposer une option de couverture de type Medicaid pour les enfants, quel que soit leur statut d’immigration, bien que le programme soit plafonné à environ 2 000 enfants.
• Plusieurs États ont étendu la couverture aux femmes enceintes. Le Nevada, le Dakota du Nord et le Tennessee ont élargi les critères d’éligibilité aux revenus pour permettre aux femmes enceintes d’accéder plus facilement à Medicaid. L’Alabama et le Maryland ont élargi les critères d’éligibilité pour couvrir les femmes enceintes, quel que soit leur statut d’immigration. Le Maine, l’Oregon et le Vermont ont étendu la couverture post-partum à 12 mois, contre deux auparavant. Grâce à ces changements, 47 États offrent désormais une couverture post-partum d’un an.
• En juin, cinq États – l’Illinois, le Kentucky, l’Oregon, l’Utah et le Vermont – ont reçu l’approbation de l’administration Biden pour étendre la couverture Medicaid aux personnes incarcérées jusqu’à 90 jours avant leur libération. Ces États rejoindront plusieurs États, dont la Californie, le Massachusetts, le Montana et Washington, qui proposent cette couverture.

Les États, qui partagent le financement de Medicaid avec le gouvernement fédéral, étendent généralement l’éligibilité à Medicaid en période de croissance économique, lorsqu’ils disposent de davantage de revenus. Mais plusieurs autres facteurs ont contribué à cette tendance à l’expansion. Il s’agit notamment d’une prise de conscience accrue de la hausse des taux de mortalité maternelle et de nouvelles restrictions sur l’avortement, qui ont renforcé la nécessité d’élargir le champ d’application de Medicaid aux femmes enceintes, a déclaré Allison Orris, chercheuse principale au Center on Budget and Policy Priorities, un organisme de gauche.

La pandémie a notamment montré à quel point la couverture sanitaire est importante pour assurer la santé des personnes et la sécurité des communautés face aux maladies infectieuses, a déclaré Orris. « Il n’est pas surprenant de voir les États examiner leurs programmes Medicaid et trouver des moyens de les renforcer en pleine période de déconfinement », a-t-elle déclaré.

Par exemple, alors que le financement fédéral de Medicaid ne peut pas être utilisé pour les personnes vivant illégalement dans le pays, un nombre restreint mais croissant d’États ont utilisé leur argent pour étendre la couverture aux résidents sans statut légal.

Pendant la pandémie, pour obtenir des fonds fédéraux supplémentaires, les États n'avaient pas le droit de supprimer la couverture Medicaid, même pour ceux qui n'y étaient plus éligibles. L'expérience a montré aux États les avantages de garder les gens inscrits, plutôt que de les faire entrer et sortir en fonction des fluctuations de leurs revenus, a déclaré Orris. Cela a également ramené le taux de personnes non assurées du pays à un niveau historiquement bas de 7,7 %.

Certains défenseurs des droits des personnes âgées craignent que l’abandon de cette politique de l’ère de la pandémie n’annule les avancées majeures. Une enquête de la KFF publiée en avril a révélé que 23 % des adultes ont déclaré ne plus être assurés après avoir été radiés de Medicaid en 2023. Un rapport des Centers for Disease Control and Prevention publié le 6 août a révélé que le taux de personnes non assurées est passé à 8,2 % au premier trimestre 2024, contre 7,7 % au même trimestre en 2023.

Le nombre de personnes inscrites a augmenté d'environ 23 millions pendant la pandémie. Au 1er août, alors que 85 % de la suppression des droits à l'assurance a été achevée, environ 14,8 millions de personnes ont été retirées des listes de Medicaid. En conséquence, il est peu probable que le taux de personnes non assurées augmente aussi fortement que certains défenseurs le craignaient il y a un an, a déclaré Jennifer Tolbert, directrice adjointe du programme sur Medicaid et les non assurés à KFF, une organisation à but non lucratif d'information sur la santé qui comprend KFF Health News.

« Nous avons constaté une expansion de la couverture médicale incroyable dans des endroits comme l’Oregon et la Californie », a déclaré Ben Anderson, directeur adjoint de la politique de santé chez Families USA, un groupe de défense des consommateurs. « Mais si vous vivez au Texas, en Floride et en Géorgie, depuis la pandémie, votre couverture médicale a été perturbée d’une manière qui aurait pu être évitée par les dirigeants des États. » Ces trois États font partie des 10 qui ont choisi de ne pas étendre Medicaid dans le cadre de l’ACA.

Cependant, a déclaré Anderson, l’effet de ces expansions, même dans un nombre limité d’États, garantira que certaines personnes pourront mieux se permettre des soins de santé et éviter les dettes médicales.

Le processus de démantèlement a été semé d'embûches, en particulier dans les États qui n'ont pas alloué suffisamment de ressources pour mettre les personnes en contact avec une couverture. Une étude du Government Accountability Office (GAO) fédéral publiée en juillet a révélé que les Centers for Medicare & Medicaid Services (Centres pour les services Medicare et Medicaid) avaient constaté que presque tous les États avaient commis des erreurs qui avaient conduit les personnes éligibles à perdre leur couverture Medicaid.

Les récentes extensions de Medicaid fournissent des exemples de la manière dont certains États accordent la priorité à la couverture médicale, en particulier pour certains groupes vulnérables.

Tricia Brooks, experte en Medicaid à l'Université de Georgetown, a noté que certains États « ciblent de petites poches de couverture et le font pour diverses raisons ».

En souscrivant et en gardant une assurance pour les enfants, ils ont plus de chances d'avoir un médecin régulier et d'être prêts à apprendre à l'école, a-t-elle déclaré. « Il ne fait aucun doute qu'il y a un retour sur investissement », a-t-elle ajouté.

Les défenseurs de Medicaid se demandent cependant si une deuxième administration Trump limiterait l’extension de la couverture. Les républicains ont indiqué qu’ils ne voulaient pas prolonger les subventions fédérales qui réduisent le montant que paient les personnes à faible revenu pour les plans du marché de l’ACA et qui doivent expirer en 2025.

« Nous nous préparons à cet impact potentiel », a déclaré Erin Delaney, directrice de la politique de santé au Progressive Policy Institute.