Près de sept mois après la fusillade mortelle d'un PDG d'assurance à New York a attiré une grande attention sur la pratique des assureurs-santé de nier ou de retarder les soins ordonnés par le médecin, les plus grands assureurs américains ont convenu lundi de rationaliser leur système préalable souvent lourd.
Des dizaines de compagnies d'assurance, dont Cigna, Aetna, Humana et UnitedHealthCare, ont convenu de plusieurs mesures, notamment en faisant moins de procédures médicales soumises à l'autorisation préalable et accélérant le processus d'examen. Les assureurs se sont également engagés à utiliser un langage clair lors de la communication avec les patients et ont promis que les professionnels de la santé examineraient les refus de couverture.
Alors que les responsables de l'administration Trump ont applaudi le secteur de l'assurance pour sa volonté de changer, ils ont reconnu les limites de l'accord.
« L'engagement n'est pas un mandat », a déclaré Mehmet Oz, administrateur des Centers for Medicare & Medicaid Services, lors d'une conférence de presse. « C'est l'occasion pour l'industrie de se montrer. »
Oz a déclaré qu'il souhaitait que les assureurs éliminent les préapprowes de l'arthroscopie du genou, une procédure courante et mini-invasive pour diagnostiquer et traiter les problèmes du genou. Chris Klomp, directeur du Center for Medicare de CMS, a recommandé une autorisation antérieure pour les accouchements vaginaux, les coloscopies et les chirurgies de la cataracte, entre autres procédures. Les assureurs de santé ont déclaré que les changements bénéficieraient à la plupart des Américains, y compris ceux qui ont une couverture commerciale ou privée, un avantage Medicare et des soins gérés par Medicaid.
Les assureurs ont également convenu que les patients qui changent de régimes d'assurance peuvent continuer à recevoir un traitement ou d'autres services de santé pendant 90 jours sans faire face à des exigences d'autorisation antérieures immédiates imposées par leur nouvel assureur.
Mais les analystes des politiques de santé affirment que l'autorisation préalable – un système qui oblige certaines personnes à retarder les soins ou à abandonner le traitement – peut continuer à poser de graves conséquences sur la santé pour les patients touchés. Cela dit, de nombreuses personnes peuvent ne pas remarquer de différence, même si les assureurs suivent leurs nouveaux engagements.
« Une grande partie du processus d'autorisation antérieure est à l'origine de la boîte noire », a déclaré Kaye Pestaina, directrice du programme sur les protections des patients et des consommateurs à KFF, un organisme à but non lucratif d'information sur la santé qui comprend KFF Health News.
Souvent, a-t-elle dit, les patients ne savent même pas qu'ils sont soumis à des exigences d'autorisation préalables jusqu'à ce qu'ils soient confrontés à un déni.
« Je ne sais pas comment cela change cela », a déclaré Pestaina.
L'engagement des assureurs fait suite au meurtre du PDG de UnitedHealthcare, Brian Thompson, qui a été abattu dans le Midtown Manhattan début décembre sur le chemin d'une réunion des investisseurs, forçant la question de l'autorisation antérieure à l'avant-garde.
Oz a reconnu que la « violence dans les rues » a provoqué l'annonce de lundi. KLOMP a déclaré à KFF Health News que les assureurs réagissaient à la fusillade parce que le problème avait « atteint un terrain de fièvre ». Les PDG de l'assurance maladie se déplacent désormais avec les détails de la sécurité où qu'ils aillent, a déclaré Klomp.
« Il ne fait aucun doute que les assureurs de santé ont un problème de réputation », a déclaré Robert Hartwig, expert en assurance et professeur agrégé de clinique à l'Université de Caroline du Sud.
L'engagement montre que les assureurs espèrent éviter la législation ou la réglementation « plus draconienne » à l'avenir, a déclaré Hartwig.
Mais les interventions gouvernementales pour améliorer l'autorisation préalable seront utilisées « si nous sommes obligés de les utiliser », a déclaré Oz lors de la conférence de presse.
« L'administration a clairement indiqué que nous n'allons plus le tolérer », a-t-il déclaré. « Donc, soit vous le réparez, soit nous allons le réparer. »
Voici les principaux plats à retenir pour les consommateurs:
1. L'autorisation préalable ne va nulle part.
Les assureurs de santé seront toujours autorisés à refuser des soins recueillis par le médecin, ce qui est sans doute la plus grande critique que les patients et les prestataires se dirigent contre les compagnies d'assurance. Et il n'est pas clair comment les nouveaux engagements protégeront les patients les plus malades, tels que ceux diagnostiqués avec un cancer, qui ont besoin du traitement le plus coûteux.
2. Les efforts de réforme ne sont pas nouveaux.
La plupart des États ont déjà adopté au moins une loi imposant des exigences aux assureurs, souvent destinées à réduire le temps que les patients passent à attendre des réponses de leur compagnie d'assurance et à exiger la transparence des assureurs dont les prescriptions et les procédures nécessitent une pré-approbation. Certains États ont également promulgué des programmes de «cartes d'or» pour les médecins qui permettent aux médecins un dossier solide d'approbations préalables d'autorisation de contourner les exigences.
À l'échelle nationale, les règles proposées par la première administration Trump et finalisées par l'administration Biden devraient déjà entrer en vigueur l'année prochaine. Ils obligeront les assureurs à répondre aux demandes dans les sept jours ou 72 heures, selon leur urgence, et à traiter les demandes d'autorisation préalables électroniquement, plutôt que par téléphone ou par fax, entre autres modifications. Ces règles ne s'appliquent qu'à certaines catégories d'assurance, notamment Medicare Advantage et Medicaid.
Au-delà de cela, certaines compagnies d'assurance se sont engagées à améliorer bien avant l'annonce de lundi. Plus tôt cette année, UnitedHealthCare s'est engagé à réduire le volume d'autorisation préalable de 10%. Cigna a annoncé son propre ensemble d'améliorations en février.
3. Les compagnies d'assurance sont déjà censées faire certaines de ces choses.
Par exemple, la Loi sur les soins abordables oblige déjà les assureurs à communiquer avec les patients en langage clair sur les avantages et la couverture des régimes de santé.
Mais les lettres de déni restent déroutantes car les entreprises ont tendance à utiliser le jargon. Par exemple, Ahip, le groupe commercial de l'industrie de l'assurance maladie, a utilisé le terme «demandes non approuvées» dans l'annonce de lundi.
Les assureurs ont également promis que les professionnels de la santé continueraient à examiner les refus préalables de l'autorisation. Ahip prétend qu'il s'agit « d'une norme déjà en place ». Mais des poursuites récentes allèguent le contraire, accusant les entreprises de refuser les réclamations en quelques secondes.
4. Les assureurs de santé compteront de plus en plus sur l'intelligence artificielle.
Les assureurs de santé émettent des millions de refus chaque année, bien que la plupart des demandes d'autorisation antérieures soient rapidement approuvées, parfois même instantanément, approuvées.
L'utilisation de l'IA pour prendre des décisions d'autorisation antérieures n'est pas nouvelle – et elle continuera probablement de se réintégrer, les assureurs s'engageant lundi à émettre 80% des décisions d'autorisation antérieures « en temps réel » d'ici 2027.
« L'intelligence artificielle devrait aider cela énormément », a déclaré le représentant Gregory Murphy (RN.C.), un médecin lors de la conférence de presse.
« Mais rappelez-vous, l'intelligence artificielle n'est aussi bonne que ce que vous y mettez », a-t-il ajouté.
Les résultats d'une enquête publiée par l'American Medical Association en février ont indiqué que 61% des médecins craignent que l'utilisation de l'IA par les compagnies d'assurance augmente déjà.
5. Les détails clés restent dans les airs.
Oz a déclaré que CMS publiera une liste complète des assureurs participants cet été, tandis que d'autres détails deviendront publics d'ici janvier.
Il a déclaré que les assureurs ont accepté de publier des données sur leur utilisation de l'autorisation préalable sur un tableau de bord public, mais il n'est pas clair quand cette plate-forme sera dévoilée. Il en va de même pour les « cibles de performance » dont Oz a parlé lors de la conférence de presse. Il n'a pas nommé des objectifs spécifiques, indiqué comment ils seront rendus publics ou spécifier comment le gouvernement les appliquerait.
Alors que l'AMA, qui représente les médecins, a applaudi l'annonce, « les patients et les médecins auront besoin de détails démontrant que le dernier engagement assureur fournira des actions substantielles », a déclaré le président de l'association, Bobby Mukkamala, dans un communiqué. Il a noté que les assureurs de santé avaient fait des «promesses passées» d'améliorer l'autorisation préalable en 2018.
Pendant ce temps, il n'est également pas clair quels services assureurs accepteront finalement de libérer des exigences d'autorisation antérieures.
Les défenseurs des patients sont en train d'identifier les « codes de faible valeur », a déclaré Oz, qui ne devrait pas nécessiter de pré-approbation, mais on ne sait pas quand ces codes seront rendus publics ou lorsque les assureurs accepteront de les libérer à partir des règles d'autorisation antérieures.
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Cet article a été réimprimé de Khn.org, une salle de rédaction nationale qui produit un journalisme approfondi sur les problèmes de santé et est l'un des principaux programmes d'exploitation de KFF – la source indépendante de la recherche sur les politiques de santé, du sondage et du journalisme. |
