Les patients se préparant à une chirurgie du cancer du pancréas ont maintenu une meilleure fonction physique et ont ressenti moins de fatigue avec cinq traitements de radiothérapie stéréotaxique corporelle (SBRT) qu’avec 28 traitements de radiothérapie conventionnelle administrés avec une chimiothérapie, selon un essai clinique randomisé de phase 2. Les taux de cancer restant dans les ganglions lymphatiques après le traitement préopératoire, le principal critère d’évaluation de l’essai, ne différaient pas de manière significative entre les groupes. Les résultats seront présentés aujourd’hui lors de la réunion annuelle de l’American Society for Radiation Oncology (ASTRO).
Pour les patients atteints d’un cancer du pancréas qui ont déjà passé des mois à recevoir une chimiothérapie et se préparent à une intervention chirurgicale majeure, réduisant ainsi le temps consacré aux questions de radiothérapie. Les patients qui ont reçu cinq séances de radiothérapie ont eu des résultats tumoraux et chirurgicaux comparables tout en conservant une meilleure qualité de vie pendant le traitement que ceux qui ont suivi plusieurs semaines de chimioradiation.
William A. Hall, MD, chercheur principal de l’essai et professeur et président de radio-oncologie, Medical College of Wisconsin, Milwaukee
Le cancer du pancréas peut être difficile à contrôler car il présente un risque élevé de récidive près de la tumeur d’origine et de se propager ailleurs dans le corps. Pour les patients sélectionnés dont la maladie ne s’est pas propagée à des organes distants et peut être retirée chirurgicalement, le traitement commence souvent par une chimiothérapie. La radiothérapie peut être ajoutée avant la chirurgie pour traiter la tumeur et les zones voisines à risque de maladie microscopique, bien que des questions demeurent quant aux patients qui en bénéficient le plus et quel programme de radiothérapie est préférable.
La radiothérapie peut être administrée selon un programme conventionnel sur plusieurs semaines, ou via SBRT, qui délivre des doses de rayonnement hautement ciblées en cinq traitements ou moins. Cependant, avant cette étude, il n’avait pas été testé contre un traitement plus long de chimioradiothérapie préopératoire dans le cadre d’un essai randomisé.
L’étude SOFT Preop a recruté 102 patients atteints d’un adénocarcinome pancréatique résécable, limite résécable ou sélectionné localement avancé. Tous les patients avaient toléré au moins un mois de chimiothérapie et la plupart en avaient reçu plus de deux mois avant de rejoindre l’essai. Il n’y avait aucune preuve concluante que des patients présentaient une progression métastatique à distance au moment de l’inscription.
Les participants à l’essai ont été répartis au hasard pour recevoir soit cinq traitements de SBRT, soit 28 traitements de radiothérapie fractionnée conventionnelle avec une chimiothérapie concomitante. Les deux approches ont traité la tumeur primaire et les ganglions lymphatiques régionaux présentant un risque élevé de cancer, permettant aux chercheurs de comparer les deux programmes de radiothérapie dans des domaines de traitement similaires. L’intervention chirurgicale était prévue quatre à six semaines après la radiothérapie.
Le critère d’évaluation principal de l’essai était la proportion de patients atteints d’un cancer restant dans leurs ganglions lymphatiques au moment de l’intervention chirurgicale. L’atteinte résiduelle des ganglions lymphatiques après un traitement préopératoire est associée à de pires résultats et fournit une mesure objective de la réponse au traitement.
Parmi les 83 patients ayant terminé tous les traitements prévus et subi une intervention chirurgicale, les ganglions lymphatiques sont restés positifs pour le cancer dans 41 % du groupe SBRT et 38 % du groupe chimioradiation. La différence n’était pas statistiquement significative. Les chercheurs n’ont également trouvé aucune différence significative dans la réponse tumorale pathologique, les taux de complications ou les marges chirurgicales.
« Nous avons conçu l’essai en espérant qu’un traitement plus long par chimioradiothérapie pourrait produire davantage de réduction de la tumeur avant la chirurgie, mais ce n’est pas ce que nous avons découvert », a déclaré le Dr Hall. « Les résultats pathologiques et chirurgicaux similaires nous rendent plus confiants dans le fait qu’une approche soigneusement planifiée en cinq traitements peut servir de plate-forme pour de futures études. »
La récidive locale ou régionale était rare au cours d’un suivi médian d’environ 3,4 ans, survenant chez six patients ayant reçu une SBRT et deux ayant reçu une chimioradiothérapie. La survie médiane sans progression était respectivement d’environ 14 et 22 mois. La survie globale médiane à partir de l’inscription à l’étude était de 26 mois avec SBRT et de 43 mois avec chimioradiothérapie. Parmi les patients ayant terminé tous les traitements, y compris la chirurgie (> 80 % des patients), la survie médiane était de 39,6 mois avec la SBRT et de 45,5 mois avec la chimioradiothérapie. À trois ans, 43 % des patients du groupe SBRT et 58 % du groupe chimioradiation étaient en vie. Aucune des différences en matière de récidive, de survie sans progression ou de survie globale n’était statistiquement significative, bien que l’essai n’ait pas été conçu pour détecter les différences de survie.
Étant donné que les patients sont entrés dans l’essai après avoir reçu une chimiothérapie, les estimations de survie n’incluent pas leurs premiers mois de traitement après le diagnostic. Le Dr Hall a déclaré que la survie dans les deux groupes était favorable par rapport aux résultats historiques, ce qui peut refléter la conception de l’étude consistant à recruter des patients qui avaient toléré un traitement initial de chimiothérapie sans progression claire à distance.
La différence la plus nette entre les approches thérapeutiques est apparue dans les résultats rapportés par les patients au cours de la période de traitement préopératoire. Les patients ayant reçu une SBRT ont signalé une fonction physique et une santé physique globale nettement meilleures, avec moins de fatigue, par rapport aux patients recevant une chimioradiothérapie. Les différences n’étaient plus significatives après l’intervention chirurgicale.
« Le bénéfice en matière de qualité de vie était concentré pendant la radiothérapie, lorsqu’un groupe terminait le traitement en cinq visites et que l’autre arrivait quotidiennement pendant plusieurs semaines », a déclaré le Dr Hall. « Pour les patients qui passent déjà beaucoup de temps à recevoir des soins contre le cancer, raccourcir cette partie du traitement peut faire une différence significative dans leur expérience quotidienne. »
À mesure que les thérapies systémiques s’améliorent, un contrôle durable autour du pancréas pourrait également devenir de plus en plus important pour les patients qui vivent plus longtemps. « Si vous voulez guérir ces patients, ils ne peuvent tout simplement pas se reproduire localement », a déclaré le Dr Hall. « Si nous pouvons proposer cinq visites totales en radio-oncologie qui peuvent empêcher leur récidive localement et préserver une qualité de vie élevée, nous devons à cette population de patients d’inclure systématiquement cette option dans les discussions sur le traitement. »
Les résultats doivent être interprétés dans le contexte de la conception de l’étude. Il s’agissait d’un essai de phase 2 mené dans un seul établissement par une équipe multidisciplinaire expérimentée en matière de cancer du pancréas. Il n’a pas été conçu pour établir que la SBRT et la chimioradiothérapie permettent un contrôle équivalent du cancer, et des études multicentriques plus vastes sont nécessaires pour déterminer si les résultats peuvent être reproduits dans d’autres contextes. Le régime SBRT comprenait également un traitement à plus faible dose des ganglions lymphatiques régionaux, ce qui diffère considérablement de certaines autres approches SBRT pancréatiques qui traitent uniquement la tumeur primaire. Le Dr Hall a noté qu’une approche incluant la radiothérapie des ganglions régionaux au cours d’une SBRT pourrait fournir une plate-forme pour des études futures.
« Nous avons encore de nombreuses questions sans réponse sur la radiothérapie avant une chirurgie du cancer du pancréas, mais cet essai montre qu’une option en cinq traitements peut mieux préserver la qualité de vie pendant le traitement lorsqu’elle est administrée par une équipe expérimentée », a déclaré le Dr Hall. « La prochaine étape consiste à s’appuyer sur ces résultats dans des études plus vastes. »
Point de vue d’un expert ASTRO
« Pour les patients atteints d’un cancer du pancréas recevant une radiothérapie préopératoire, cet essai randomisé démontre que la SBRT peut être une alternative sûre et efficace à la chimioradiothérapie fractionnée de manière conventionnelle. La SBRT n’a pas augmenté les complications chirurgicales, une préoccupation souvent citée, et a en fait conduit à une meilleure qualité de vie préservée pendant le traitement sans aucune différence significative en termes de réponse pathologique, de complications chirurgicales ou de survie. Ces résultats montrent que les chercheurs devraient continuer à explorer le rôle de la SBRT dans le cadre préopératoire », a déclaré Daniel Chang, MD, FASTRO, ASTRO. Chaire des lignes directrices sur le cancer du pancréas et radio-oncologue à l’Université du Michigan à Ann Arbor.
