Un vaste essai dirigé par le LSTM confirme qu’un nouvel antipaludéen, la dihydroartémisinine-pipéraquine, est plus efficace pour prévenir le paludisme que le traitement actuellement recommandé par l’OMS, mais n’améliore pas les résultats indésirables à la naissance.
Un vaste essai multi-pays de 4680 femmes en Afrique subsaharienne, portant sur un nouveau traitement antipaludique pour les femmes enceintes en Afrique, dirigé par le professeur Feiko ter Kuile, professeur d’épidémiologie tropicale, Liverpool School of Tropical Medicine, publie les résultats dans The Lancet cette semaine.
L’essai, connu sous le nom d’essai IMPROVE, a été financé conjointement par le programme EDCTP-2 (soutenu par l’Union européenne) et le UK Joint Global Health Trials. Il confirme que le nouvel antipaludéen, la dihydroartémisinine-pipéraquine, est mieux toléré, plus sûr et prévient le paludisme plus efficacement que le traitement actuellement recommandé par l’OMS, mais n’améliore pas les résultats à la naissance.
Le paludisme pendant la grossesse peut avoir des conséquences dévastatrices pour la mère et le fœtus en développement, entraînant une anémie sévère chez la mère, le décès maternel, ou la mère perdant la grossesse ou le bébé naissant trop tôt ou trop petit. Ces bébés prématurés et de faible poids à la naissance ont un risque quatre fois plus élevé de mourir au cours de leur première année.
L’OMS recommande actuellement d’utiliser une forme de prophylaxie contre le paludisme appelée thérapie préventive intermittente pendant la grossesse, ou TPIp en abrégé. Le TPIp est utilisé dans 35 pays d’Afrique subsaharienne mais le parasite du paludisme est devenu de plus en plus résistant au seul médicament actuellement recommandé par l’OMS pour le TPIp : la sulfadoxine-pyriméthamine (SP), ce qui menace son efficacité en Afrique orientale et australe.
En 2003, des chercheurs ont lancé une série mondiale d’essais cliniques pour trouver d’autres antipaludéens comme alternatives appropriées à la SP. Sur cinq candidats évalués, l’antipaludique dihydroartémisinine-pipéraquine (DP) était le seul candidat suffisamment bien toléré pour être pris en compte pour d’autres essais. En 2015, il a été démontré que le DP était beaucoup plus efficace que le SP pour tuer les parasites du paludisme ou prévenir de nouvelles infections et réduire l’anémie sévère chez la mère. Cependant, ces essais antérieurs n’étaient pas assez importants pour déterminer si cela réduisait également le risque que les bébés naissent trop tôt ou trop petits. L’OMS a recommandé que des recherches supplémentaires soient nécessaires pour évaluer l’effet de l’IPTg avec la dihydroartémisinine-pipéraquine sur les issues défavorables de la grossesse.
En réponse à cela, l’étude LSTM IMPROVE s’est déroulée dans 12 hôpitaux situés dans des zones fortement impaludées de l’ouest du Kenya, du nord de la Tanzanie et du sud du Malawi, dans le cadre d’une collaboration multi-pays.
L’essai a confirmé que le nouvel antipaludique DP était bien toléré, sûr et beaucoup plus efficace que le SP. Cependant, les résultats sur les résultats à la naissance étaient surprenants. Malgré l’effet supérieur apparent du DP sur les infections paludéennes, le risque d’issue défavorable de la grossesse était plus faible, plutôt qu’élevé, dans le bras SP, le bras qui a beaucoup plus de paludisme pendant la grossesse. Des échographies successives ont révélé que les bébés montraient une meilleure croissance fœtale pendant la grossesse; le risque de naître avec un faible poids à la naissance était de 30 % inférieur dans le bras SP. Il n’y avait aucune différence dans le nombre de bébés nés trop tôt, de fausses couches ou de décès précoces de nourrissons. L’étude a également révélé que les mères du bras SP avaient une meilleure prise de poids pendant la grossesse et un meilleur état nutritionnel à l’accouchement. Les résultats ont été observés dans les trois pays, y compris le nord de la Tanzanie, qui avait les taux les plus élevés de résistance à la SP en Afrique subsaharienne.
Un troisième bras, qui comprenait l’ajout d’une dose unique d’azithromycine, un antibiotique à large spectre lors de l’inscription au TPIp mensuel avec DP, n’a pas entraîné de meilleurs résultats de grossesse, mais a augmenté l’incidence des nausées chez la mère.
Une autre découverte surprenante était que la SP mensuelle était plus efficace pour réduire le risque de chlamydia, l’une des maladies sexuellement transmissibles que nous avons étudiées, par rapport à l’azithromycine, qui est la norme de soins recommandée par l’OMS. »
Dr Matthew Chico, professeur associé à la London School of Hygiene & Tropical Medicine et co-auteur
Le Dr Mwayiwawo Madanitsa, maître de conférences et chef de département, Sciences cliniques, Académie des sciences médicales, Université des sciences et technologies du Malawi, et premier auteur, a déclaré : « Ces résultats suggèrent que malgré l’activité antipaludique décroissante de la SP, l’IPTp-SP continue de offrent certains avantages, même dans les zones à très haute résistance au SP. Notre étude montre également l’importance d’essais bien menés avant de formuler des recommandations politiques.
Feiko ter Kuile, qui était l’auteur principal, a déclaré : « Ces résultats étaient inattendus car ils ont montré que le nouvel antipaludique était beaucoup plus efficace dans le traitement et la prévention des infections paludéennes pendant la grossesse. beaucoup mieux en termes de poids à la naissance, même si les nouveau-nés de ce bras sont nés de mères dont le taux d’infections paludéennes pendant la grossesse est deux fois plus élevé que ceux du bras DP.
« Ceci est surprenant car le paludisme est l’une des causes les plus importantes de faible poids à la naissance. Nous émettons maintenant l’hypothèse que la SP a de puissants effets non paludiques sur la croissance fœtale. les effets paludéens de la SP sur le poids à la naissance peuvent l’emporter sur toute amélioration du poids à la naissance associée à une meilleure prévention du paludisme dans le bras DP, masquant les effets bénéfiques de la DP Nous ne comprenons pas encore pleinement comment la SP favorise le gain de poids gestationnel maternel et la croissance fœtale, indépendamment ses effets antipaludéens. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour explorer le mécanisme.
Reste à savoir si l’OMS et les pays d’Afrique orientale et australe mettront à jour leurs recommandations pour prévenir le paludisme pendant la grossesse, conformément aux conclusions. Feiko ter Kuile poursuit : « Le DP est clairement le médicament le plus efficace pour réduire le paludisme pendant la grossesse. Ainsi, si l’objectif principal est de prévenir le paludisme grave et les décès associés au paludisme chez la mère, le DP est la meilleure option. Cependant, une autre option actuellement est explorée combine les puissants effets non paludéens de la SP sur la croissance fœtale avec les effets antipaludiques supérieurs de la DP, plutôt que de remplacer la SP par la DP dans les zones de forte résistance à la SP.
Un commentaire d’accompagnement dans The Lancet suggère que des études combinant DP et SP sont en cours en Ouganda et en Papouasie-Nouvelle-Guinée, et les premiers résultats pourraient être disponibles d’ici 2025.
