Avec le début et la propagation explosive de la pandémie de COVID-19, les professionnels de la santé ont fait l'objet de beaucoup de surveillance et de stress, car ils sont en première ligne de la bataille. Un domaine, discuté dans un article récent par des chercheurs de l'Université Northwestern et publié sur le serveur de pré-impression medRxiv * en août 2020, c'est l'exposition virale subie par les agents de santé lors du lavage bronchoalvéolaire (BAL). La BAL est une méthode de diagnostic du système respiratoire inférieur dans laquelle un bronchoscope est passé par la bouche ou le nez dans une voie aérienne appropriée dans les poumons, avec une quantité mesurée de liquide introduite puis collectée pour examen.
Sommaire
Aérosols et propagation virale
On pense que la pandémie est le plus souvent propagée par des aérosols contenant le coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS-CoV-2). Une procédure classique de génération d'aérosols est le BAL. En conséquence, de nombreuses sociétés professionnelles ont publié des directives spécifiant que cela ne devrait être effectué que lorsque cela est strictement nécessaire. Cependant, cela néglige un défaut fondamental: le risque d'infection lors de telles procédures est inconnu.
BAL pour de meilleurs résultats
L'étude actuelle exploite le fait que plus de 450 BAL ont été effectuées sur des patients intubés atteints de la maladie COVID-19, en utilisant un protocole modifié, pour examiner le risque réel pour les prestataires de soins de santé. Les BAL sont généralement effectués dans ces situations pour diagnostiquer les surinfections bactériennes en présence d'une pneumonie virale, comme on le sait souvent pendant les pandémies de grippe, faisant grimper les taux de mortalité. Le taux de mortalité très élevé chez les patients atteints de pneumonie à COVID-19 avec de telles co-infections bactériennes indique la nécessité d'une identification et d'un traitement appropriés de ces dernières.
Les premières études des chercheurs actuels indiquent que les infections bactériennes sont courantes chez ces patients, en particulier lorsqu'ils nécessitent une ventilation mécanique. La culture BAL et quantitative est donc un test utile pour de tels diagnostics et fait depuis longtemps partie du protocole du centre sur lequel cette étude se concentre. Ici, les prestataires de soins de santé effectuent des tests BAL et de diagnostic rapide pour détecter et traiter une pneumonie sévère. Cela leur permet également d'évaluer le microenvironnement pulmonaire dans cette condition.
Protocoles de sécurité
La procédure standard ici est la BAL non bronchoscopique, réalisée par des inhalothérapeutes, la variante bronchoscopique étant réservée aux cas difficiles. Le problème avec l'avènement du COVID-19 était la génération d'aérosols respiratoires, ce qui a conduit à une baisse du taux de BAL. Cependant, l'aspiration endotrachéale n'a pas donné les mêmes résultats satisfaisants et nécessite que le ventilateur soit déconnecté pendant une période prolongée, ce qui est inacceptable dans ce contexte clinique, laissant la BAL bronchoscopique comme seule option sûre.
Peu d'informations ont coulé sur la sécurité de ces procédures dans ce scénario, certaines études montrant que le taux d'infection est faible, tandis que les lignes directrices des organisations professionnelles découragent son utilisation systématique chez ces patients en se fondant uniquement sur l'opinion d'experts. Pour aider à régler le débat, les chercheurs ont d'abord mis en place puis testé un protocole de sécurité pour les BAL bronchoscopiques chez des patients intubés atteints d'insuffisance respiratoire et qui ont ou sont suspectés d'avoir COVID-19.
L'étude a inclus 52 membres du personnel impliqués dans les soins pulmonaires et critiques dans un hôpital de niveau tertiaire. Toutes les bronchoscopies ont été réalisées par des médecins pneumologues en soins intensifs ou des médecins pneumologues interventionnels ou des boursiers. Aucune infirmière ou inhalothérapeute n'était présente lors de la bronchoscopie elle-même.
Tous les participants portaient des EPI et utilisaient des bronchoscopes jetables. L'utilisation d'un agent paralysant musculaire à courte durée d'action, le cisatracurium, a été encouragée pour décourager la toux pendant la procédure. Un court clampage de la sonde endotrachéale et une brève interruption du membre inspiratoire du circuit respiratoire ont été recommandés pour permettre une mise en place correcte du bronchoscope. Les participants ont également évalué la difficulté de la procédure sur une note de 1 à 10.
Résultats satisfaisants
Les chercheurs ont reçu un taux de réponse de 90%, plus de 40% ayant passé cinq semaines en service de soins intensifs avec des patients connus ou soupçonnés d'avoir le COVID-19. Le nombre le plus élevé de BAL effectuées par un seul fournisseur sur ces patients était supérieur à 60 et le plus bas zéro. Environ 80% avaient effectué une ou plusieurs bronchoscopies, la fourchette médiane étant de 10 à 30.
Douze des prestataires ont indiqué qu'ils ne pouvaient pas suivre pleinement le protocole modifié et deux ne pouvaient pas porter l'EPI complet, ont indiqué les répondants. Plus de 40% ont passé cinq semaines ou plus dans des unités de soins intensifs à soigner des patients atteints de COVID-19, ce qui correspondait bien au nombre de bronchoscopies.
Dans l'ensemble, la difficulté n'était pas significativement plus grande avec ce protocole que pour un BAL de routine chez un patient en USI, le score médian étant de 6. Cela n'était pas lié au nombre de bronchoscopies ou au temps passé en USI.
Les répondants ont estimé qu'il s'agissait de procédures sûres dans leur milieu, avec toutes les précautions et EPI disponibles au besoin. Près de la moitié des prestataires (27) qui ont fait ces prestataires avaient été testés au moins une fois par écouvillon nasopharyngé (NPS) pour l'infection, mais aucun n'était positif, tandis que la sérologie était positive dans l'un des 27. Dans ce cas, la personne avait été testé deux fois par sérologie, et l'autre test a renvoyé un test négatif. Aucun symptôme de fièvre et de maladie respiratoire n'était présent.
Implications
Bien que petite et monocentrique, l'étude indique qu'avec des précautions de sécurité appropriées, le risque de transmission du COVID-19 aux prestataires de soins de santé pendant les BAL bronchoscopiques est faible. Le protocole utilisé par les prestataires dans cette étude comprend:
- Exclusion du personnel inutile de la salle pendant la procédure
- Empêcher la génération d'aérosols en fermant certaines parties du circuit du ventilateur pendant la manipulation
- Utiliser des médicaments appropriés pour minimiser le risque de toux
- Utilisation d'étendues à usage unique
En outre, le protocole a été largement respecté parce que les prestataires provenaient dans la plupart des cas d'un petit groupe de professionnels hautement qualifiés et parce que la difficulté n'était pas significativement plus grande que les bronchoscopies de routine en réanimation.
Les chercheurs affirment que puisque d'autres centres similaires sont susceptibles d'avoir le même type de protocoles, une exploration plus systématique de la procédure aiderait à codifier son efficacité dans la prévention des infections. Cela pourrait conduire à l'élaboration de protocoles de soins médicaux conformes aux preuves scientifiques et pas seulement à l'opinion médicale.
Les chercheurs montrent que la priorité consistant à assurer la sécurité du personnel médical les obligeait à exclure la norme antérieure de soins BAL non bronchoscopiques effectuée par des inhalothérapeutes. Au lieu de cela, on a fait confiance aux prestataires qui ont déjà effectué cette procédure dans le cadre de leurs soins intensifs pour le faire en toute sécurité, en utilisant des EPI et en adoptant des précautions pour éviter la génération excessive d'aérosols. Cela s'est avéré être une ligne d'action valable, disent-ils.
Conclusion et orientations futures
Ils soulignent, « Notre groupe a soutenu l'adhésion à des soins intensifs fondés sur des preuves pendant la pandémie COVID-19 plutôt que d'apporter des changements de pratique uniquement en réponse aux incertitudes associées à la pandémie COVID. »
L'étude est limitée par sa conception rétrospective et basée sur le rappel. L'adhésion au protocole n'a pas été surveillée. Les tests sérologiques n'étaient pas obligatoires et les tests NPS étaient également basés sur la probabilité d'exposition ou de symptômes. Une infection asymptomatique peut avoir été manquée en conséquence.
Cependant, ce rapport remplit un créneau nécessaire en tant que premier rapport détaillé sur le risque en temps réel de BAL dans un grand centre traitant plusieurs de ces procédures sur des patients COVID-19. Des recherches supplémentaires seront nécessaires pour élaborer le meilleur protocole de protection et ses indications dans cette pandémie, afin d'obtenir les meilleurs résultats. Cependant, les résultats actuels suggèrent, disent-ils, que «Le BAL peut être systématiquement incorporé aux soins intensifs de ces patients avec un risque infectieux minime pour les prestataires. »
*Avis important
medRxiv publie des rapports scientifiques préliminaires qui ne sont pas examinés par des pairs et, par conséquent, ne doivent pas être considérés comme concluants, orienter la pratique clinique / les comportements liés à la santé, ou traités comme des informations établies.
