Après des soins de santé universels prometteurs, le gouverneur de Californie doit reconsidérer la couverture des immigrants

Le gouverneur Gavin Newsom ne s'attendait pas à compter avec une autre crise des soins de santé.

En mars, alors que le président Donald Trump et les républicains du Congrès ont intensifié un débat à l'échelle nationale sur l'opportunité de réduire les soins de santé pour les Américains pauvres et handicapés, le gouverneur démocrate a dû dire aux législateurs de l'État que les coûts de santé de la Californie avaient dérangé le plus de contrôle en raison des principales initiatives de santé de Medicaid pour les immigants du pays.

Ses hauts responsables du Département d'État des Finances ont discrètement révélé aux législateurs de Californie dans une lettre que l'État avait emprunté 3,4 milliards de dollars pour payer les assureurs-santé, les médecins et les hôpitaux qui s'occupent des patients inscrits au programme Medicaid de Californie, connu sous le nom de Medi-Cal. Faire face à l'augmentation des coûts des soins de santé dans un contexte de crise budgétaire de l'État, Newsom doit désormais envisager la couverture et les avantages sociaux du retour.

Le gouverneur du deuxième mandat fait face à une décision politique difficile: renseignez-vous sur sa promesse d'atteindre les soins de santé universels et la couverture de dépouillement de millions d'immigrants qui manquent de statut juridique ou qui recherchent ailleurs des coupes budgétaires. Avec près de 15 millions de résidents à faible revenu ou handicapés inscrits à Medi-Cal, la Californie a plus à perdre pour les soins de santé que tout autre État. Pourtant, même si Newsom a condamné l'approche de Trump aux tarifs et aux politiques environnementales, il a été serré sur la politique de santé.

Compliquer sa corde raide: le sondage montre que fournir une couverture de santé aux immigrants sans statut juridique a un soutien tiède. Et tout problème budgétaire qui en résulte pourrait nuire à son héritage politique s'il se présente à la présidence en 2028.

« Nous savons tous que les coupes arrivent définitivement », a déclaré Carlos Alarcon, analyste des avantages sociaux et publics du California Immigrant Policy Center, qui a aidé à diriger une campagne d'une décennie en Californie pour étendre Medicaid à des immigrants éligibles sans statut juridique. « Le gouverneur devrait garder son engagement – nous serons très déçus si nous voyons des coupes et des reculs. Quand les temps deviennent durs, c'est toujours nos communautés marginalisées et mal desservies qui perdent. »

La Californie permet à tous les adultes à faible revenu de s'inscrire à Medi-Cal s'ils gagnent 138% du niveau de pauvreté fédéral, soit 21 597 $ par an ou moins, quel que soit le statut d'immigration. Mais les coûts ont été considérablement plus élevés que prévu.

Le gouverneur démocrate Jerry Brown a élargi Medi-Cal aux personnes âgées de 19 ans et moins sans statut juridique, mais il a exprimé sa réticence à aller plus loin en raison de coûts potentiels. Newsom a signé des projets de loi en ajoutant des personnes âgées de 20 ans et plus. On estime que 1,6 million d'immigrants sans statut juridique sont maintenant couverts et les coûts ont grimpé à 9,5 milliards de dollars par an, contre 6,4 milliards de dollars estimés en novembre. Le gouvernement fédéral dépasse environ 1,1 milliard de dollars de ce total pour la grossesse et les soins d'urgence.

« Nous pouvons nous étendre de la grâce de notre cœur à partout et partout, mais au moment où ces ressources s'épuisent, maintenant tout le monde perd. Nous frappons ce point de rupture », a déclaré David Tangipa, membre de l'Assemblée de Californie, un républicain de Fresno. « Soit nous devenons fiscalement responsables, soit il n'y aura pas de services pour personne – et cela inclut le Californien et l'immigrant sans papiers. »

Les dirigeants démocrates chargés d'approuver le budget de l'État ont refusé des entretiens. Dans un communiqué, la sénatrice d'État María Elena Durazo, un démocrate de Los Angeles, qui a défendu l'expansion à l'Assemblée législative, a déclaré: « Retourner ces progrès serait une décision nuisible et à courte vue ».

Les législateurs envisagent de geler les inscriptions aux immigrants sans statut juridique, d'imposer des mesures de partage des coûts telles que des copays ou des primes de drogue, ou de restreindre les avantages, selon des personnes familières avec le problème, qui ont demandé à ne pas être identifiée pour protéger les relations au Capitole de l'État.

Cependant, il est peu probable que Newsom réduise le financement dans sa révision budgétaire fixée à la libération le 14 mai. Au lieu de cela, les coupes suivraient si les républicains du Congrès approuvent un accord budgétaire avec des réductions majeures des dépenses fédérales pour Medicaid.

« Cela va être très problématique pour le gouverneur. Les coupes budgétaires perturberont la vie de millions d'immigrants qui viennent de recevoir des soins de santé, mais le gouverneur doit faire quelque chose, car cela n'est pas durable », a déclaré Mark Peterson, expert en soins de santé et en politique nationale à l'UCLA. « La perspective de couper d'autres endroits afin de soutenir illégalement les immigrants vivant dans le pays serait une vente politique difficile; je ne vois pas cela se produire. »

Si Newsom, ainsi que la législature contrôlée par démocrate, soient contraints de faire des coupes, il pouvait affirmer qu'il n'avait pas le choix. Trump et les républicains du Congrès ont menacé des États comme la Californie, la dernière proposition de la Chambre américaine, réduisant le financement de Medicaid par 10 points de pourcentage pour les États qui assurent la couverture des immigrants sans statut juridique. Pour Newsom, selon les analystes politiques, Trump pourrait faire un bouc émissaire facile.

« Il peut blâmer Trump – il n'y a que peu d'argent à faire », a déclaré Mike Madrid, analyste politique républicain anti-Trump en Californie qui se spécialise dans les questions latino-américaines. « Cela fait que les gens regardent les soins de santé qu'ils ne peuvent pas se permettre et demander: » Pourquoi diable le donnons-nous gratuitement aux gens qui sont ici illégalement? «  »

Le coût exorbitant a été un peu surprenant.

Dans la première proposition de budget de Newsom en tant que gouverneur – dans lequel il a appelé à étendre Medi-Cal aux jeunes adultes sans statut juridique – son administration estime qu'il coûterait environ 2,4 milliards de dollars par an pour étendre les avantages à toutes les personnes éligibles, indépendamment du statut. Mais le dernier chiffre signalé aux législateurs était près de quatre fois plus.

Newsom a refusé de répondre aux questions de KFF Health News, faisant référence aux commentaires précédents qui laissent la porte ouverte à la réduction de Medi-Cal. Le gouverneur a noté des discussions « sobres » avec les législateurs et a déclaré que la coupe de Medi-Cal est « une question ouverte » que le président influencera fortement.

« Quel est l'impact de Donald Trump sur beaucoup de ces choses? Quel est l'impact du vandalisme fédéral à beaucoup de ces programmes? » Newsom a demandé rhétoriquement en décembre, suggérant qu'il n'est pas clair s'il sera en mesure de soutenir l'expansion des immigrants sans statut juridique dans les années à venir.

Newsom a élargi Medi-Cal en trois phases, en commençant par les immigrants de 19 à 25 ans, qui sont devenus éligibles en 2020, résistant à la pression des défenseurs des soins de santé pour une grande expansion coûteuse. Il a soutenu que le faire progressivement économiserait finalement de l'argent en Californie.

« C'est la bonne chose moralement et éthique », a déclaré Newsom en 2020. « C'est aussi la chose financièrement responsable à faire. »

Les excédents budgétaires record de ces dernières années ont permis aux démocrates de se poursuivre. Les personnes âgées âgées de 50 à 64 ans sont devenues éligibles en 2022, et Newsom a commis l'écart l'année suivante, approuvant la couverture à partir de 2024 pour le plus grand groupe, ces 26 à 49 ans.

Mais les coûts ont considérablement augmenté pendant que l'image budgétaire s'est aigrie, selon une analyse KFF des plus récents dossiers de 2023 disponibles auprès du Département des services de santé de l'État, qui administre Medi-Cal.

Mis à part les enfants, il était plus coûteux de fournir une couverture Medicaid aux immigrants sans statut juridique qu'aux résidents légaux. Par exemple, Medi-Cal a payé LA Care, un assureur santé majeur à Los Angeles, une moyenne de 495,32 $ par mois pour fournir des soins à un adulte sans enfant sans statut juridique et 266,77 $ pour un résident légal sans enfants.

Non seulement les immigrants sans statut juridique étaient plus chers, mais la Californie a fait la majeure partie du coût. L'État a payé environ 60% et 70% des coûts des soins de santé pour un immigrant adulte sans enfant couvert par LA Care, et environ 10% pour un résident légal sans enfants. Ces coûts ne résument pas le coût total de la prestation de soins, ce qui peut varier en fonction de l'endroit où vivent les patients médic-cals et augmentent lors de la remplissage des prescriptions, de l'aller chez le dentiste ou de la recherche de soins de santé mentale.

Ces paiements diffèrent également par l'assureur, mais la tendance tient dans les régimes d'assurance maladie Medi-Cal de l'État. Les patients de la majeure partie de l'État peuvent choisir parmi plus d'un plan de santé.

Les enfants sans statut juridique dans de nombreux cas étaient moins chers à couvrir que les enfants résidents légaux. Généralement, les enfants sont en meilleure santé et nécessitent moins de soins.

Mike Genest, qui a été directeur des finances de l'ancien gouverneur républicain Arnold Schwarzenegger, a fait valoir que l'État aurait dû planifier l'immense prix.

« L'idée que nous serions en mesure de nous permettre à long terme en payant les soins de santé pour toutes ces personnes sans papiers – cela ne dépasse pas », a déclaré Genest.

Bien que les coûts soient maintenant élevés, l'expansion de Medi-Cal entraînera des économies à long terme aux contribuables et au système de soins de santé, a déclaré Anthony Wright, qui a auparavant fait pression pour l'expansion en tant que chef de l'accès à la santé à but non lucratif et combat maintenant Medicaid Cuts en tant que directeur exécutif de Families USA, basé à Washington, DC, DC lutte

« Ils vont se présenter dans notre système de soins de santé malgré tout », a déclaré Wright. « Les laisser sans assurance maladie va simplement se terminer dans des salles d'urgence plus encombrées, et cela va coûter encore plus.

Cet article a été produit par KFF Health News, qui publie California Healthline, un service éditorial indépendant de la California Health Care Foundation.