Betty Chow, une résidente de Los Angeles, a fait remplacer un disque cervical en août 2020 dans un centre de chirurgie qui faisait partie de son réseau Anthem Blue Cross PPO.
Treize mois plus tard, elle a été aveuglée par une facture de près de 2 000 $ de l’anesthésiste qui faisait partie de son équipe chirurgicale mais qui n’était pas sous contrat avec son OPP, ou organisation de prestataires préférée.
Chow, une vétérinaire de 35 ans, dit avoir discuté du projet de loi avec son petit ami, un infirmier diplômé. Il lui a parlé d’une loi californienne entrée en vigueur en 2017 et interdisant de telles « factures surprises » de la part de prestataires médicaux hors réseau qui travaillent dans des établissements du réseau.
Malheureusement, cette loi ne protège pas Chow ni près de 6 millions d’autres Californiens qui bénéficient d’une couverture maladie par le biais d’employeurs qui paient les factures médicales des employés sur leur propre trésorerie. Ces plans « autofinancés » sont réglementés par le département américain du Travail – et sont donc hors de portée de la loi de l’État.
Mais une loi fédérale entrée en vigueur le 1er janvier comble cet écart pour les plus de 100 millions de personnes inscrites à de tels plans de santé à travers les États-Unis, y compris les près de 6 millions de Californiens. Et il couvre des millions d’autres dans les 32 États qui n’ont pas de lois contre les factures surprises ou qui ont des lois n’offrant qu’une protection partielle.
La nouvelle loi fédérale, la No Surprises Act, protège également près d’un million de Californiens non couverts par une décision de la Cour suprême de Californie de 2009 qui interdit aux médecins des services d’urgence et aux autres prestataires de services d’urgence de facturer aux patients HMO des frais hors réseau non payés par leurs assureurs – une pratique connue sous le nom de facturation du solde.
« Des millions de Californiens supplémentaires seront désormais protégés contre ces factures qui ne sont pas seulement injustes mais qui mettent en danger la sécurité économique des familles », a déclaré Anthony Wright, directeur exécutif de Health Access California, un groupe de défense des consommateurs.
Il est grand temps. Les factures surprises infligent depuis trop longtemps des difficultés financières à des millions d’Américains.
Lorsque les patients sont vus par des prestataires hors réseau qu’ils n’ont pas choisis, c’est souvent un double coup dur : ils paient plus de leur poche – même si leur plan de santé couvre certains soins hors réseau – et ils peuvent recevoir plus tard des factures de solde de fournisseurs pouvant totaliser des milliers de dollars.
La recherche montre que les factures surprises sont courantes parmi les quelque 200 millions de résidents américains inscrits à des régimes de santé privés.
Une étude de 2020 a révélé que 20% des patients assurés en privé qui ont subi une chirurgie élective dans un hôpital qui faisait partie de leur réseau d’assurance ont reçu des factures surprises de prestataires qui ne l’étaient pas. Les factures des anesthésiologistes s’élevaient en moyenne à 1 219 $. Les factures des assistants chirurgicaux représentaient en moyenne plus du double de ce montant.
« Lorsque les patients paient leurs primes d’assurance, ils présument – et je pense assez présumer – qu’ils seront couverts financièrement », déclare Katie Berge, directrice des affaires gouvernementales fédérales à la Leukemia & Lymphoma Society.
La loi sans surprises couvre toutes les personnes assurées par le secteur privé dans des régimes de santé parrainés par l’employeur et individuels/familiaux. Medicare et Medicaid protègent déjà leurs inscrits contre les mauvaises surprises de facturation.
La nouvelle loi fédérale, qui est largement en phase avec celle de la Californie, interdit la facturation équilibrée des soins non urgents par les prestataires hors réseau dans les établissements du réseau et pour la plupart des soins en salle d’urgence dans n’importe quel établissement. Les assureurs doivent couvrir ces services aux tarifs du réseau, et les prestataires ne peuvent pas facturer aux patients des montants supplémentaires. Les prestataires et les plans de santé doivent négocier le montant que le plan paiera, laissant les patients hors de la mêlée.
La loi fédérale protège également contre les factures extravagantes des services d’ambulance aérienne hors réseau. Une loi californienne entrée en vigueur en janvier 2020 fait la même chose. Mais il ne couvre pas les millions de personnes dans les régimes de santé sous réglementation fédérale et a été vulnérable à une éventuelle contestation judiciaire car il peut entrer en conflit avec la déréglementation des compagnies aériennes de 1978, qui comprenait les ambulances aériennes.
Dans les cas où ses dispositions sont plus strictes, la loi fédérale l’emportera sur les lois des États.
Qu’en est-il de l’exécution ? Le gouvernement fédéral s’en remettra aux États dans les cas impliquant des régimes réglementés par l’État et dans ceux impliquant des régimes réglementés par le gouvernement fédéral si la cible de la plainte est un fournisseur, déclare Loren Adler, directrice associée de l’USC-Brookings Schaeffer Initiative for Health Policy . Mais le gouvernement fédéral interviendra si les États refusent ou ne peuvent pas appliquer la loi, dit-il.
Les responsables fédéraux de la santé envoient des lettres sur l’application aux gouverneurs de chaque État.
La Californie, avec ses lois strictes contre la facturation surprise, a certainement les moyens et l’expérience nécessaires pour faire appliquer la loi, même si elle n’a pas connu un grand nombre de cas. Au cours des quatre dernières années, le Département des soins de santé gérés a résolu 1 006 plaintes de consommateurs concernant la facturation du solde, et 467 d’entre elles ont donné lieu à des remboursements totaux de près d’un million de dollars aux inscrits, déclare Rachel Arrezola, porte-parole du département.
Bien sûr, toutes les factures qui surprennent les patients ne sont pas réglementées par la loi fédérale ou d’État. Parfois, les gens doivent plus qu’ils ne le pensaient sur leur franchise, ou leur partage des coûts était plus élevé qu’ils ne le pensaient, ou leur intervention n’était pas couverte par leur régime d’assurance-maladie, ou l’établissement qu’ils avaient choisi ne faisait pas partie de leur réseau.
Alors, bonifiez votre police d’assurance. Sachez ce qu’il couvre et qui il couvre, quelles installations sont dans le réseau, combien sont vos débours et combien de votre franchise reste à payer.
Cela vous aidera à déterminer si un projet de loi est illégitime. Et il y aura toujours des factures illégitimes – parce que les gens font des erreurs. Et certains professionnels de la santé agissent de mauvaise foi.
Lorsque vous recevez une facture, ne la payez pas tout de suite. Poser des questions. Comparez-le avec l’explication des prestations que vous recevez de votre assureur – et si cela n’est pas encore arrivé, attendez-le. S’il y a une divergence entre ce que disent votre fournisseur et votre plan de santé, appelez-les tous les deux et essayez de régler le problème.
Si cela ne fonctionne pas, ne vous découragez pas. Vous pouvez déposer une réclamation auprès de votre mutuelle. Et si cela ne résout pas votre problème, contactez le Département des soins de santé gérés pour ouvrir un appel, soit sur son site Web (www.healthhelp.ca.gov) ou en appelant le 1-888-466-2219. Le département a également une fiche d’information qui peut répondre à certaines de vos questions sur la loi californienne sur la facturation surprise.
Le gouvernement fédéral a lancé un site Web (www.cms.gov/nosurprises) qui pourra répondre à bon nombre de vos questions sur la loi sans surprise et vous permettra de déposer une plainte ou de contester une facture. Vous pouvez également contacter un service d’assistance fédéral « sans surprise » au 1-800-985-3059.
Si vous êtes simplement confus par des factures médicales ou si vous manquez de confiance pour en contester une par vous-même, la Health Consumer Alliance est une excellente ressource. Trouvez un bureau près de chez vous en allant sur www.healthconsumer.org ou en appelant le 1-888-804-3536.
Chow, originaire de Hong Kong qui a été patiente dans le système à payeur unique là-bas et au Royaume-Uni, dit qu’elle est déconcertée par le système américain, « où vous payez pour l’assurance médicale, mais ensuite vous devez payer plus. «
Bien que la loi californienne ne la protège pas de la facture de 2 000 $ de l’anesthésiste et que la nouvelle loi fédérale ne soit pas rétroactive, elle semble néanmoins se diriger vers une fin heureuse.
Après trois tentatives de collecte par l’anesthésiste et plusieurs appels téléphoniques de Chow, Anthem a accepté de réduire la facture à 83 $ et de mettre à jour le bureau de facturation de l’anesthésiste. Cela ne s’est toujours pas produit, mais Chow a bon espoir.
« Je ne comprends pas vraiment de quoi je suis responsable », dit-elle, « sauf que 83 $, c’est beaucoup moins que 2 000 $. »
Cette histoire a été produite par KHN, qui publie California Healthline, un service éditorial indépendant de la California Health Care Foundation.
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Cet article a été réimprimé à partir de khn.org avec la permission de la Henry J. Kaiser Family Foundation. Kaiser Health News, un service d’information éditorialement indépendant, est un programme de la Kaiser Family Foundation, une organisation non partisane de recherche sur les politiques de santé non affiliée à Kaiser Permanente. |
